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新医改发力看病难看病贵不只是加大投入问题
2009-03-17


  在全国政协十一届二次会议召开前的3月2日,数位医药卫生界委员在餐桌上对“看病难、看病贵”的说法提出了不同意见:中国看病不算难,也不算贵,而是患者求医标准过高,导致医疗资源“拥挤”。他们认为,应该对“看病难、看病贵”给出定义,确立标准。

  消息传出,舆论哗然。两天内,网上跟帖超过万条。一位南京网民留言说:“设身处地地为普通老百姓想想啊,还说得出看病不难、看病不贵?!”

  “看病不难、看病不贵”的言论并不鲜闻。2008年2月,广州市政协委员、市卫生局副局长曾其毅就曾在市政协会议期间发表“我走遍全世界,看病最不难是中国,看病最不贵是中国”的看法。

  曾其毅此言立即招致网民的不满。为此,从未写博客的他专门在新浪网开博解释,并自嘲该博客是“在一片骂声中登台”。

  复旦大学卫生发展战略研究中心主任郝模在博客中对此事评论道:“曾其毅说的也没错,在中国看病,应该是不贵,但是他忘记了辩证法,少说了一句其实又很贵。”

  一位长期关注医改的学者告诉《瞭望》新闻周刊,难还是不难、贵还是不贵,争论的背后,反映出中国的新一轮医改绝不只是加大投入的问题,更需要在不同的利益诉求中站准立场。

  站准立场

  一些专家认为,卫生事业在一定程度上偏离了“政府实行一定福利政策的社会公益事业”的指导思想,公众个体的卫生支出大幅增长,导致“看病难、看病贵”的呼声此起彼伏。

  卫生部2008年5月公布的《2008年中国卫生统计提要》显示,在2006年的卫生总费用中,政府卫生支出占18.1%,社会卫生支出占32.6%,个人卫生支出占49.3%。而在1980年,这三者的比例依次是36.2%、42.6%和21.2%。

  在个人卫生支出巨幅攀升的同时,城市和农村之间卫生费用的差距正在拉大。

  根据《2008中国卫生统计年鉴》,1990年的卫生总费用中,城乡卫生费用分别为396亿元和351.39亿元,而到2006年,城乡卫生费用则分别为6581.31亿元和3262.02亿元。

  郝模在《在中国看病是不贵,但又真贵!》一文中称:“政府支出和社会支出主要是用在城镇居民身上了,所以,占人口80%以上的农村居民、自费人群和低收入人群抱怨看病贵那是情在理中。”

  卫生部2004年公布的第三次国家卫生服务调查主要结果显示,城市没有任何医疗保险的人口占44.8%,农村没有任何医疗保险的人口为79.1%。

  在这一背景下,中共中央总书记胡锦涛在2006年10月主持中共中央政治局第35次集体学习时强调,要实现人人享有基本卫生保健服务的目标,要坚持公共医疗卫生的公益性质,深化医疗卫生体制改革,强化政府责任,严格监督管理,建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。

  2007年,“人人享有基本医疗卫生服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投入”等论述被写入中共十七大报告。

  今年1月,国务院常务会议审议并原则通过了新医改方案——《关于深化医药卫生体制改革的意见》。截至3月13日本刊记者发稿时止,虽然意见的全文还未披露,体制、机制尚未改变,但在“人人享有基本医疗卫生服务”、“强化政府责任和投入”等理念的指导下,政府逐渐恢复筹资职能的努力,已经显现出一定成效。

  卫生部统计信息中心主任饶克勤2月27日在第四次国家卫生服务调查专题新闻发布会上说:“2008年我国居民医疗卫生服务利用量达到了历史最好水平,‘看病难、看病贵’、‘因病致贫、因病返贫’的现象有一定程度缓解。”

  第四次国家卫生服务调查显示,两周内新发病例未就诊比例为38%,比2003年下降了6个百分点;经医生诊断需住院而未住院的比例为21%,与2003年调查结果相比,出现明显的下降趋势。

  饶克勤分析认为,出现这一趋势的主要原因有三:一是城乡居民基本医疗保险覆盖面迅速扩大,医疗费用补偿水平逐年提高;二是城乡居民医疗费用过快增长的趋势基本得到控制,近5年的门诊费用和住院费用的增长幅度明显低于GDP和城乡居民收入的增长幅度;三是城乡基层医疗卫生机构的能力建设得到加强。

  供需之争

  3月5日,温家宝总理在作政府工作报告时说,今后三年,各级政府拟投入8500亿元,其中中央财政投入3318亿元,以保证医疗卫生体制改革的顺利推进。

  此前的3月3日,全国政协委员、卫生部部长陈竺透露,新医改方案中关于8500亿资金的投向,将锁定保障体系和服务体系,但两者的投入比例还在研究中。

  事实上,卫生投入究竟是补贴供方(服务体系)还是补贴需方(保障体系)的争论,从筹划新一轮医改之时就已经开始,且从未止息。

  补贴供方,大致是政府通过对医疗卫生服务机构的全方位投入,向公众免费或基本免费地提供有关服务;补贴需方,则是政府将保障资金委托专门机构,使其依据保障对象的需要购买医疗卫生服务机构的有关服务,有关机构按照成本收费且彼此竞争。

  据国务院发展研究中心社会发展研究部葛延风、贡森等人的分析,两种方式各有利弊:“补贴供方的优点是组织管理相对简便,管理成本低。潜在的问题是有可能导致对医疗服务机构约束和激励不足;补贴需方的优点是可以通过集体购买和消费者选择,对供方形成制约,同时形成不同服务提供者之间的竞争关系以提高运行效率。潜在的问题是制度设计比较复杂,对管理能力的要求很高,且服务体系与购买体系并存必然加大整个医疗卫生系统的运行成本。”

  辩论声中,政府把扩大城乡居民基本医疗保险的覆盖面、加强城乡基层医疗卫生机构的能力建设,一并列入医治“看病难、看病贵”的处方。

  据卫生部2月16日公布的《2008年我国卫生改革与发展情况》,截至2008年9月底,全国参加新型农村合作医疗的人口达到8.14亿,参合率达91.5%,全国新农合本年度筹资710亿元,其中中央财政补助资金246.1亿元,地方财政补助资金340.7亿元,农民个人缴费118.3亿元。

  温家宝在作政府工作报告时说,城镇居民基本医疗保险参保人数增加,总计达到1.17亿。另据《2008年我国卫生改革与发展情况》,2007年底,全国城镇职工基本医疗保险参保人数也已达1.8亿人。

  《2008年我国卫生改革与发展情况》还显示,2008年,中央安排专项投资111亿元支持农村和社区医疗卫生服务体系建设。

  加强城乡基层医疗卫生机构能力建设的理由之一,是希望扭转优质医疗资源过度集中,造成“大医院一号难求、小医院门可罗雀、农村缺医少药”,进而导致“全国人民看病上协和”的就医局面。

  一些专家认为,在当前医药卫生资源配置、服务利用和健康结果等方面存在比较明显的城乡之间、地区之间和不同群体之间差异的背景下,单纯指责公众“迷信权威”致使“看病难、看病贵”的言论难以获得太多认同。

  一个更为流行的观点是,必须依靠加大投入的方式为城乡基层医疗卫生机构培养人才、购置设备等以赢得百姓认同。

  同时,有专家建议,政府对卫生投入严重不足,公立医院靠创收维持运行和发展,甚至片面追求经济收益,过度检查、以药补医等痼疾,亦亟待通过增加医疗保障资金、健全医保制度等举措加以约束。

  补供方和补需方都有各自的理论基础,且都面临投入不足的现实难题。

  《2008年我国卫生改革与发展情况》披露,2007年,全国卫生总费用占GDP的4.52%,低于世界卫生组织对发展中国家认可的5%的最低标准。这表明,加大卫生投入仍是政府必须履行的职责。

  后续难题

  3月4日,十一届全国人大二次会议发言人李肇星在首场新闻发布会上说,2009年中央财政将进一步加大对民生领域的投入,医疗卫生是今年财政投入重点之一。

  全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫向媒体表示:“现在大家都很关注政府为医改投入的8500亿会用到哪儿,8500亿够不够,但我们更应该想想,如果不能调动600万医务人员的积极性,如果百姓不理解不认可,政府投再多的钱,也会很快花完。”

  此前亦有观点认为,明确了价值取向、追加了卫生投入并不一定带来医改的“成功”,后续难题依然多多。比如,如何推进公立医院改革,扭转其管理体制、运行机制、监管机制、补偿机制和定价机制等;怎样调动医务人员的积极性,引导其努力提高医疗质量;怎样消除医患之间彼此的不信任,营造和谐、互信的医患关系等。

  公立医院改革已成为医改中最为核心的焦点和难点。新一轮医改作出的制度安排、制度创新等,倘若不能消除公立医院片面追求经济收益、公立医院院长无形中成为“企业家”等现象,在“丛林法则”下,优质医疗资源的分配差距只会拉大。

  对此,广东省卫生厅副厅长廖新波在其博客中援引卫生部副部长马晓伟的话说:“如果有了钱还是走过去的老路,还是不能改变现在的状况,这是一个悲哀!”

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