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“缝肛门”事件反思:告知——被忽略的医疗程序


上海康正律师事务所 陈云芳

案例回放

  2010年7月23日深圳孕妇林某在医院顺产下男婴后,其丈夫发现她肛门处被缝线。该事件被媒体曝光后,引发了各界的巨大争论。对事件的描述,当事人莫衷一是,卫生管理机构对此也发表声明,甚至惊动了院士出来说话。

  涉嫌“缝肛”的助产士说,用人格担保没用过针,只是线扎。

  医院说,产妇的实际情况与家属的说法不一致,肛门没有被缝上,助产士只是为产妇痔疮出血点结扎止血。

  卫生管理机构说,目前无证据证明助产士张某缝合产妇林某肛门;助产士张某为产妇林某结扎痔疮止血,其行为超出其职业范围。

  专家说,护士对产妇做了一个“缝扎止血”。

  最后深圳警方的《鉴定意见告知书》的鉴定意见是:林某某肛门周围见环状痔脱出,水肿;脱出物在9点位,可见黑色丝线缝扎,肛门周围皮肤未检见损伤痕。

专家观点

  针对该案例,中国工程院院士李连达发表题为“‘缝肛门’是荒唐的闹剧”的博文,《医师报》截取了文章中的部分内容。

  所谓“助产士的行为超出其职权范围,属于违规操作”:“铁路警察各管一段”,越界管理是“违规操作”,此原则对医学界不适用,凡是医务人员(包括助产士),发现病人有任何伤病(包括痔疮出血),在力所能及的情况下,都应积极、主动、全面进行治疗。在产妇生产过程中发生任何并发症(包括痔疮出血),产科医生或助产士不但有权进行处理,而且必须及时处理,如有困难可请上级医生或会诊医生协助处理。助产士是止血操作,不是根治痔疮,不存在越权“违规操作”问题,生产过程已有失血,若再并发痔疮出血不止,可致产妇贫血,甚至发生失血性休克,危及生命,临产过程最担心的并发症就是出血不止,及时止血很重要,是保护母子平安、完全正确的治疗措施。

律师点评

  笔者看到这则新闻时着实吓了一跳,惊叹于助产士胆子如此之大,无论出于什么原因,居然冒着构成重大伤害的可能(助产士可能因此获刑),而将患者的肛门“缝上”!随着事件的发展,各方观点的交锋让本可以澄清的事情越来越乱,而纵观新闻报道的字里行间,医患双方几乎都能找到充分的证据。笔者认为,问题恰恰出在医疗程序上,严格执行正常的医疗秩序可避免此类事件发生。

  实施手术或特殊治疗应告知患方

  产妇林某当时确实肛门部痔疮出血不止,助产士用纱布按压仍不能止的情况下,应当由医师立即对产妇本人及家属进行告知,并进行书面签字。

  在参与助产时发生如患者出血不止的的情况下,助产士是否有权利处理?而助产士从属于护理行业,《护士条例》第17条规定,“护士在执业活动中,发现患者病情危急,应当立即通知医师;在紧急情况下为抢救垂危患者生命,应当先行实施必要的紧急救护。”也就是说如果案例中患者的痔疮出血影响到了产妇的生命体征,比方说血压下降、心跳增快、呼吸急促等情况,那么,护士采用环扎(不用针缝)甚至结扎止血是允许的;但是,在痔疮出血并不影响产妇生命的情况下,助产士不可以对痔疮进行缝扎。《侵权责任法》55条明确医务人员对患者实施手术、特殊检查、特殊治疗的,应当告知患者替代医疗方案。情况紧急时助产士忽略了对患方的告知。

  程序和结果对医患相互理解同等重要

  痔疮是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团。通俗理解,痔疮就是肛门的一部分,即使它是病理性的一部分。痔疮的概念与理解通过媒体扩大宣传后,普通老百姓就无法区分痔疮和肛门部位有什么严格意义的区别了。其实,经过解释,产妇和家属可以分清痔疮和正常肛门的区别,但是为什么产妇及家属还是如此气愤呢?因为他们的知情权受到了侵犯,而且无论在缝扎过程中还是缝扎后,都没有得到院方的告知。所以,不管助产士出于好心还是他心,确实违反了医疗程序,这也是医务人员在临床工作中经常发生而需要注意的问题。

  省略了该做的环节,特别是应尽的知情同意告知,必然导致医患沟通障碍,也导致事后处理过程中,医方和患方、医方和社会(包括媒体)的沟通障碍,最终导致事情复杂化。所以,任何简单的事情都简单不得,因为生命无小事,健康无小事。

  依法行医,绝不是一句空话。

医者视角:助产士实施紧急医疗措施并未越权

中国武警总医院 陶海

  助产士职责中有“注意产程进展和变化,遇产妇并发症或婴儿窒息时,应采取紧急措施”和“密切观察产妇分娩前后的情况,注意保护会阴及妇婴安全”的规定。

  痔疮是常见的疾病,产妇分娩时痔核从肛门脱出并出现出血属产妇并发症之一。如果出现这种情况,内行人都知道,止血如救火,若不及时处理会酿成大祸。助产士在通过按压止血止不住的情况下,用缝线结扎从肛门里脱出的痔疮上的出血口,对患者进行止血处理属于紧急医疗措施,是为了保护会阴(包括肛门在内)的安全,从这个角度来讲,这完全是助产士职责范围的事情。至于止血的方法,可以是采用多种,别说是没有用缝针只是单用缝线的结扎止血,就是同时采用了缝针和缝线对出血口进行缝扎止血(也是一种常用的止血方法,是所有临床医务人员都要求熟练掌握的基本操作之一)也是可以的,只是紧急处理之后应及时告知患者或家属,取得患者和家属的理解。这里,大家一定要搞清楚对出血的痔疮“做止血处置”和所谓的对痔疮进行“手术治疗”这是两个截然不同的概念!所以,有不少网友认为,甚至有个别的卫生行政管理部门的官员也认为,助产士当时的处置属于越权处置有待商榷。

  大家可以试想一下,如果助产士对痔疮出血不管,或者只在旁边观望,或者马上联系网友们所认为的有处置权的肛肠科医生来处置的话,有可能还等不到肛肠科会诊医生的到来,就出大问题了。因为,毕竟目前我国有肛肠科专科的医院还不多,多数是由普通外科(也可能会被认为没有处置权)来处理。到时可能又会引发别样的舆论风潮,而“见死不救”可能会成为人们使用最多的词汇。

相关链接:中外助产士对比

  助产士在国际上发展多年,在很多医疗比较发达的国家已有百年的历史,助产士是能独立接生和护理产妇的中级医务人员。而在我国助产士远没有达到国际水平,助产学仍从属于护理专业,既非独立学科,也无专业体系,在注册和职称晋升上仍是一片空白。产妇的生产过程,对医务人员的要求很高,因此中国助产服务一直以产科医生为主导,助产士一直处在辅助的地位。很多医疗机构都不允许助产士负责主要的接生工作,而是以辅助的姿态参与到孕产妇的生产过程中。而实际上,正常的妊娠和分娩,经过培训的助产士完全可以胜任。

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