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推定过错与免责三种情形全辨析


中国医学科学院肿瘤医院 徐立伟

  编者按:本报陆续刊登了有关《侵权责任法》的法条解读,随着《侵权责任法》的实施,《侵权责任法》的规定将具体规范临床医生的诊疗工作。本期将就《侵权责任法》58条、60条法规,以案例的形式进行分析解读。

  符合法定情形,推定医疗机构存在过错,需承担赔偿责任

  患者许某胸前区疼痛到Z医院就诊,做了心脏搭桥手术,胸痛无好转,许某认为Z医院存在医疗过错,复印了Z医院的病历,要求进行医疗事故鉴定。鉴定时发现医疗机构“重整”了病历,且Z医院不能提供患者的手术病历。所以无法认定患者复印的是否为原始病历,不能以此认定医院在手术操作中有无过错。Z医院承担举证不能的责任。

  《侵权责任法》第58条规定,患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

  《侵权责任法》中推定过错被认为是“举证责任倒置”的一种形式,也就是说,如果出现该法条中的三种情况,可以直接推定医疗机构承担责任。本条规定了推定医疗机构有过错的三种情况:一,医护人员的诊疗行为违反现行有效的医疗有关的各种法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定,如未取得执业医师资格而独立进行医疗操作就是违反《执业医师法》的规定等。

  二,“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”,是指医护人员将与纠纷有关的病历资料隐匿起来或者拒绝提供。病历资料作为患者就医过程的客观记载,既是了解病情发展变化的科学依据,也是在纠纷发生后用于判断是否存在过错的法定证据。在实践中有的医护人员在纠纷发生后为了掩盖医疗行为中的问题而将患者的病历资料隐匿或者拒绝提供有关资料,这些行为在今后都将面临着巨大的法律风险,法院可以据此认定医疗机构存在过错,如有损害后果,承担损害赔偿责任在所难免。

  第三,“伪造、篡改或者销毁病历资料”,伪造是无中生有,炮制虚假的病历资料;篡改是将真实的病历资料进行改动;而销毁是将已经存在的病历资料毁损。同第二种情况一样,实践中也有许多医护人员因为无知或为了掩盖存在的缺陷而采取伪造、篡改或销毁等行为破坏病历资料的真实性和完整性。按照《侵权责任法》的规定,存在这些行为,患者发生损害后果的,法院就会直接据此认定医疗机构存在过错。

  有损害无过错,医疗机构不承担赔偿责任

  沸沸扬扬的北京朝阳医院孕妇死亡案例中,患者的不配合酿成了悲剧。患者家属在手术单上写道,“坚持用药治疗,坚持不做剖宫产手术,后果自负”。医生在使用药物抢救3小时后,因未能及时手术,22岁的孕妇和她肚子里的孩子胎死腹中。

  《侵权责任法》第60条规定,患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中,医疗机构及其医务人员也有过错的,应当承担相应的赔偿责任。

  本条规定了三种情形,第一种情形是“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”。

  理解本条规定,需要注意以下三点:第一,医疗机构及其医务人员进行的必须是“符合诊疗规范的诊疗”,如果诊疗行为违反有关诊疗规范,那么就不能要求免除责任;第二,在患者或近亲属不配合诊疗时,医护人员应当及时将有关情况记录在病历中,并要求患者或近亲属签署意见;第三,根据本条第2款规定,在这种情形下,如果医疗机构及医务人员有过错,如实施诊疗行为违反有关规范,因医护人员的原因导致患者或近亲属不配合诊疗等,那么医疗机构仍然需要承担相应的赔偿责任。

  第二种情形是“医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务”,其中包括两方面重要内容:第一,必须是在抢救生命垂危的患者等紧急情况下,如果是非紧急情况下的医疗行为,不能引用本项规定要求免除责任;第二,必须是医务人员已经尽到了合理诊疗义务,已经按照有关诊疗规范实施了合理的诊疗。

  第三种情形是“限于当时的医疗水平难以诊疗”。某些情况下,医疗行为的实施与损害后果的之间间距很长时间,目前有许多纠纷发生在很多年以前,按照目前的诊疗标准来要求多年以前的医疗行为显然是不合适的,如果患者损害结果的发生是因为当时的医疗水平有限造成的,那么医疗机构就能够要求免除赔偿责任。

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