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欧洲麻醉学年会热点概览:围手术期液体管理
2009-07-23


佛山市第一人民医院 梁桦、邓硕曾

  2009年6月6~9日,第5届欧洲麻醉学会(ESA)年会在意大利米兰举行。各国专家就麻醉、重症医学、疼痛诊疗等多个领域的最新进展进行了交流和讨论。我国亦有近百位医师参会。

  佛山市第一人民医院邓硕曾教授整理了部分重点演讲。本报于7月23日及30日刊出,敬请关注。

  演讲者:以色列特拉维夫索拉斯基医学中心 马托(Matot)

输液方案存争议

  由于研究对象、手术种类、输液方案等不同,近年有关围手术期输液量对患者预后影响的研究得出相互矛盾的结论。

  在小手术或急诊手术中进行的研究显示,高容量液体治疗方案可改善患者苏醒早期症状(如头晕、恶心、呕吐等)和肺功能,缩短住院时间。但该结论不能拓展至第三间隙液体丢失显著、应激反应较强且毛细血管通透性发生改变的大手术。

  广泛用于肺部手术的“干”液体管理方案可降低肺部并发症,这支持了该方案用于高风险患者(当进行大手术治疗时)的安全性。然而,非胸部的大手术目前仍缺乏最佳围手术期液体管理方案。

过量输液并发症多

  在围手术期进行开放式液体输注可使患者体重增加3~10kg,这提示液体处于正平衡。研究显示,体重增加与患者在ICU停留时间延长、术后并发症发生率及死亡率升高相关。

  研究显示,于3h内输注林格液40ml/kg较5ml/kg可导致健康志愿者的体重显著增加和肺功能降低。

  最近,一项在择期结肠切除术患者中进行的研究反驳了开放式液体输注可增加组织氧合并降低术后切口感染发生率的假说。研究显示,大手术中的大量液体复苏可损伤正中神经。术后液体正平衡还可导致肠道水肿,进而引起肠道功能障碍。大量输液造成的低蛋白血症则可导致胃排空延迟,小肠蠕动减慢和术后肠梗阻。

限制性输液优点多

  改善腹部手术患者预后

  禁食、胃肠道准备、基础疾病、术中术后液体和电解质丢失均可导致腹部手术患者发生一定程度脱水,但液体丢失量又很难被准确估算。传统推荐,在围手术期应以10~15ml/kg/h的速率进行补液,但该方案并无支持证据且最近亦开始受到质疑。

  多项研究显示,在结肠或结直肠切除术及各种腹腔手术的围手术期进行限制性输液,可减轻患者术后体重、提高白蛋白浓度、缩短住院时间、加速胃肠功能恢复、降低术后并发症且对肾功能无显著影响。

  在肝移植术中,液体超负荷是移植物功能低下的预测指标,并可致术后并发症增多。在肝叶切除术中,维持较低的中心静脉压可减少失血量和输血需求。

  节省医疗资源

  为减少医疗资源浪费,越来越多的临床医师、医院及医疗机构资助者都在为减少患者术后不必要的住院时间而努力,而胃肠道功能障碍对医疗资源的使用有很大影响。

  贝内特·格雷罗(Bennett-Guerrero)等证实,非心脏手术患者住院时间延长的最主要原因是胃肠道功能障碍。术中使用限制性液体管理方案可加快胃肠道功能恢复、减少术后并发症并显著缩短住院时间。

  胶体输注优于晶体液

  有学者建议用食管多普勒超声监测心输出量和每搏量,以实施目标导向液体输注(胶体液最为适宜)。

  加恩(Gan)等发现,对预计失血量>500ml的大手术患者实施目标导向液体输注,可降低恶心、呕吐发生率,加快胃肠功能恢复,缩短住院时间且不增加术后并发症。三项针对结肠切除术患者的研究亦得到同样结果。然而在上述所有研究中,与对照组相比,目标导向组患者接受了更多的胶体液。这提示造成两组间结果差异的可能原因是输注液体种类的不同,而非输液方法的差异。

  Gan随后的研究显示,与晶体液比较,术中输注胶体液可降低患者术后恶心、呕吐发生率,改善转归。米森(Mythen)和辛克莱(Sinclair)等分别发现,多普勒导向胶体液输注可改善心脏手术患者的肠道黏膜灌注,降低并发症发生风险并缩短住院时间,亦可改善髋部手术患者的术后恢复并缩短住院时间。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
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欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
美国国家癌症综合网络(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》
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