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十二五期间力争医药卫生重点领域改革有突破
陈竺:今年将抓好取消以药补医相关政策落实
卫生部部长陈竺:积极开展卫生人才继续教育
陈竺、王振义荣获“影响世界华人大奖”提名
卫生部:切实落实安保措施增强应急处置能力
人民日报两会之后话民生:今年医改主攻什么
卫生部部长陈竺要求:严打残害医务人员罪行
哈医大一院为被患者砍死医务人员举办追悼会
卫生部通知要求:切实维护医疗机构治安秩序
卫生部要求医疗机构要做好内部治安保卫工作
加快全民医保体系的健全,建立和谐医患关系
卫生部要求严格执行事先告知和知情同意制度
陈竺:中国传染病和慢性病双重疾病负担加重
哈尔滨医科大学附属第一医院发生恶性伤医案
中国青年报:医改规划结束“给政策不给钱”
半月谈:解读“十二·五”医改规划实施方案
医改在基层:看病“一口价”推广难点在哪?
医院杀医血案:未成年患者砍死硕士实习医生
哈尔滨二十八岁实习医生命丧十七岁患者刀下
科学学位研究生能否报考医师资格无确切说法
哈尔滨患者持水果刀捅医生致一死三伤被抓获
哈尔滨医院发生伤害医务人员案件致一死三伤
药监局提醒关注香丹注射液严重不良反应问题
《人民日报》政策聚焦公立医院收入不靠药品
中国青年报:饶毅施一公为何落选中科院院士
国务院要求扭转公立医院逐利,禁止举债建设
医改办负责人:五大措施保障十二五医改规划
新华每日电讯:为何医生宁可走穴不多点执业
卫生部部长陈竺访谈:东方智慧驯化恶性肿瘤
政协委员热议医保制度莫让患者“望医止步”
李克强:今年研发费用支出预计或达一万亿元
黄洁夫:解决医患矛盾需要在制度上找突破口
自然:中国的科学研究资助评估体系需要改革
美国癌症协会发布新的宫颈癌预防和筛查指南
陈竺:八百六十万医务工作者绝大部分是好的
卫生部部长陈竺:公立医院不能搞过度市场化
基层医院招聘难:大学生称待遇低发展空间小
人大代表呼吁出台政策支持取消“以药补医”
人大代表称医生拿红包收回扣是极个别的现象
瞭望新闻周刊:深化医改需要从三个方面突破
钟南山高调问政:作为医生就应该讲真话实话
医疗改革成效显著,加速推进需在体制上突破
医改投入虽快于经济增速看病难亟需深入破题
科学:关注中国政府工作报告的科研投入部分
肺癌等十二类大病将纳入保障和救助试点范围
卫生部:现行医疗服务体制缺陷升级医患矛盾
医疗服务没有实现公益性,医改就是做好药改
中国医改进深水区,代表委员支招破解看病难
攻坚公立医院改革,黄洁夫开出社会资本药方
抗菌药物临床不合理应用问题医师将受到处罚
国家中医药管理局局长称活熊取胆属无奈之举
新版基本药物目录扩容近一倍,医药分离试水
中国医改三年投逾一万亿,鼓励民间资本办医
陈竺:加强末期病患人文关怀以改善医患关系
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特写:卫生部部长陈竺参加政协大会举步维艰
德国将定期询问成年人是否同意死后捐赠器官
荷兰推出安乐死新服务可以上门协助病人自杀
《人民日报》学术期刊出版大国的尴尬与梦想
全国首批居民健康卡今日在四个试点省区发放

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全文备索急性胰腺炎支持治疗:肠内营养优于肠外营养


  急性胰腺炎患者胃肠道的失用会加重患者的应激反应和疾病严重程度,增加并发症的发生率并延长住院时间。为明确营养支持治疗的最佳途径,营养支持治疗是否优于非人工营养支持治疗,向肠内或肠外营养治疗配方中加入特定添加剂能否进一步促进其疗效,及肠内营养(EN)输注方法的差异是否会影响患者对其的耐受性,美国Louisville大学的McClave等检索了Medline、Cochrane和Embase等多个数据库中评价成人急性胰腺炎营养治疗干预效果的前瞻性随机临床试验,从中提取相关数据进行分析,并在《肠外肠内营养杂志》(Journal of Parenteral and Enteral Nutrition)上发表了分析结果。

  在被检索的119项试验中,有27项随机对照试验被纳入分析。结果表明,对7项试验进行的荟萃分析显示,与肠外营养(PN)支持相比,给被确诊的急性胰腺炎患者使用肠内营养可显着降低患者的感染率(RR=0.46,P=0.001)并缩短住院时间(加权平均差:WMD=-3.94,P<0.0001),其还有减少器官衰竭发生的趋势(RR=0.59,P=0.18),但不能改善死亡率(RR=0.88,P=0.72)。个体研究结果显示,与肠外营养相比,肠内营养可减轻患者体内的氧化应激反应、加速疾病恢复进程并减少医疗费用。因数据不足,无法判定在改善急性胰腺炎患者的预后方面,肠内营养的疗效是否优于标准治疗方案(非人工营养支持治疗)。对2项试验进行的荟萃分析显示,与标准治疗方案相比,术后给因并发症而行手术治疗的急性胰腺炎患者使用肠内营养可降低其死亡率(RR=0.26,P=0.06)。入院后24小时内给患者使用肠外营养可使疾病转归恶化,但与标准治疗方案相比,待患者完全复苏后给予肠外营养可改善其转归。早期个体研究显示,与单纯应用肠内营养相比,在肠内营养配方中加用精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸和益生菌等特定添加剂有助于急性胰腺炎患者康复,但因相关研究数量少,不作强烈推荐。与单独应用肠外营养相比,在肠外营养中添加肠外用谷氨酰胺可减轻氧化应激反应并改善患者转归(缩短营养治疗时间和减少住院日)。患者对肠内营养的耐受性普遍较好,这种耐受性与输注方式(持续或顿服)和胃肠道内输注的位置(胃或幽门后)等已知影响因素均无关。

  评价者结论:因肠内营养可调节机体应激反应、促进疾病恢复并改善患者转归,急性重症胰腺炎患者应早期应用肠内营养。从这种意义上说,肠内营养优于肠外营养,并已经取代后者成为营养治疗新的“金标准”。如患者正在使用肠外营养,则应于5日后再开始使用肠内营养。联用抗炎及系统免疫调节剂可增强肠内营养和肠外营养对患者预后的改善效果。即便是重症胰腺炎患者也对肠内营养有较好的耐受性。

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006 Mar-Apr;30(2):143-56.

Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature.

McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK.

Department of Medicine, University of Louisville School of Medicine, Louisville, KY 40202, USA.


BACKGROUND: Failure to use the gastrointestinal (GI) tract in patients with acute pancreatitis may exacerbate the stress response and disease severity, leading to greater incidence of complications and prolonged hospitalization. The objectives of this study were to determine the optimum route for nutrition support, whether nutrition therapy is better than no artificial nutrition support, whether specific additives to enteral or parenteral therapy can further enhance their efficacy, and whether methodologic differences in delivery of enteral nutrition (EN) influence tolerance. METHODS: A computerized search was performed of MEDLINE, Cochrane database, EMBASE, and reference lists of pertinent review articles for prospective randomized trials in adult patients with acute pancreatitis that evaluated interventions with nutrition therapy. Primary outcome data and surrogate endpoint parameters (for nutrition indices, stress markers, and measures of the inflammatory/immune response) were extracted in duplicate independently. Where appropriate, meta-analysis was performed by random-effects model. RESULTS: From 119 articles screened, 27 randomized controlled trials were included and analyzed. In patients admitted for acute pancreatitis, meta-analysis of 7 trials showed that use of EN was associated with a significant reduction in infectious morbidity (risk ratio [RR] = 0.46; 95% confidence interval [CI], 0.29 - 0.74; p = .001) and hospital length of stay (LOS; weighted mean difference [WMD] = -3.94; 95% CI, -5.86 to -2.02; p < .0001), a trend toward reduced organ failure (RR = 0.59; 95% CI, 0.28-1.27; p = .18), with no effect on mortality (RR = 0.88; 95% CI, 0.43-1.79; p = .72) when compared with use of parenteral nutrition (PN). Results from individual studies suggest that EN in comparison to PN reduces oxidative stress, hastens resolution of the disease process, and costs less. Insufficient data exist to determine whether EN improves outcome over standard therapy (no artificial nutrition support) in patients admitted for acute pancreatitis. However, in those patients requiring surgery for complications of acute pancreatitis, meta-analysis of 2 trials indicates that provision of EN postoperatively may reduce mortality (RR = 0.26; 95% CI, 0.06 - 1.09; p = .06) compared with standard therapy. PN provided early within 24 hours of admission was shown to worsen outcome, whereas PN provided later after full-volume resuscitation appeared to improve outcome when compared with standard therapy. In early individual studies, specific supplements added to EN, such as arginine, glutamine, omega-3 polyunsaturated fatty acids, and probiotics, may be associated with a positive impact on patient outcome in acute pancreatitis, compared with EN alone without the supplements, but studies are too few to make strong treatment recommendations. Supplementation of PN with parenteral glutamine was shown to reduce oxidative stress and improve patient outcome (reduced duration of nutrition therapy and decreased hospital LOS) compared with PN alone in patients with acute pancreatis. A wide range of tolerance to EN exists, irrespective of known influences such as mode (continuous vs bolus) and level of infusion within the GI tract (gastric vs postpyloric). CONCLUSIONS: Patients with acute severe pancreatitis should begin EN early because such therapy modulates the stress response, promotes more rapid resolution of the disease process, and results in better outcome. In this sense, EN is the preferred route and has eclipsed PN as the new "gold standard" of nutrition therapy. When PN is used, it should be initiated after 5 days. The favorable effect of both EN and PN on patient outcome may be further enhanced by supplementation with modulators of inflammation and systemic immunity. Individual variability allows for a wide range of tolerance to EN, even in severe pancreatitis.

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
美国国家癌症综合网络(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》
2011年美国国家癌症综合网络(NCCN)老年肿瘤指南详解
2012V1版美国国家癌症综合网络(NCCN)结肠癌指南更新解读
2011年《美国国家癌症综合网络(NCCN)胰腺癌临床实践指南》(中国版)解读
欧洲《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》
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美国肠外肠内营养学会(ASPEN)
欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)
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