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肝病患者的营养支持

复旦大学附属中山医院普外科 吴国豪

  肝脏是人体最大的代谢器官,它广泛参与体内复杂的生化过程,包括碳水化合物、脂肪和蛋白质等的代谢、维生素的储存和激活、解毒和产生代谢废物等。肝脏患病时将出现复杂的营养素代谢改变,尤其在终末期肝病(end stage liver disease,ESLD)或肝功能衰竭的患者体内,肝脏功能严重受损极大地影响了机体物质和能量代谢,因而普遍导致较严重的营养不良。因此,对肝脏疾病或肝功能不全患者,应根据疾病情况、代谢改变及营养状况,选择合适的能源物质和营养支持途径,进行合理的营养支持。

  肝脏疾病患者的代谢改变

  肝脏是机体重要的代谢器官,各种肝脏疾病可不同程度地损害肝脏功能,从而引起机体能量代谢的改变,以及碳水化合物、蛋白质及脂肪等物质代谢的改变。

  能量代谢改变

  肝脏疾病时肝糖原含量下降,糖异生作用明显增强,机体从以葡萄糖为主要能源转化为以脂肪作为主要能源,从而引起机体能量消耗改变。有研究报道,存在营养不良的肝功能不全的患者,普遍有能量消耗增加的现象,约1/3终末期肝病患者处于高代谢状态,而且处于高代谢状态的患者往往预后较差。

  碳水化合物代谢改变

  肝脏疾病或肝功能不全时,机体糖原贮存、葡萄糖氧化利用和血糖调节均发生相应改变。现已证明,肝硬化患者常有葡萄糖耐量异常,并伴有高胰岛素和高胰高糖素血症,部分患者可出现Ⅱ型糖尿病表现,并称之为肝源性糖尿病,这主要与胰岛素抵抗和葡萄糖耐量异常有关。肝硬化患者还会出现胰高糖素和胰岛素的不平衡,即胰岛素与胰高血糖素的比值下降,造成胰高血糖素和胰岛素的进一步失衡,影响机体的碳水化合物代谢。

  低血糖可发生于大量肝细胞坏死的病例(如暴发性肝衰竭)或慢性营养不良的酒精性肝硬化患者中,这些患者短期禁食即可引起低血糖,这主要是由于肝脏糖异生作用丧失。严重低血糖常会带来致命的后果,可导致显着的高氨基酸血症和乳酸性酸中毒。

  蛋白质、氨基酸代谢改变

  肝脏是人体重要的蛋白质合成器官,肝脏疾病时蛋白质代谢改变最主要表现是白蛋白合成减少、氨基酸代谢异常和尿素合成变化。急性肝脏疾病时,由于病程短,对白蛋白合成影响不大。肝硬化时,由于有效肝细胞总数减少和肝细胞代谢障碍,导致血清白蛋白合成下降,出现低白蛋白血症。另一方面,肝硬化时进入肝脏的氨基酸含量下降,胰岛素和胰高血糖素的平衡失调,均可影响蛋白合成和分解,以及肝内氨基酸、氨和尿素的合成。

  肝硬化患者血浆氨基酸谱发生改变,支链氨基酸(BCAA)水平下降,而血浆芳香氨基酸(AAA)浓度升高,从而造成支链氨基酸与芳香氨基酸的比值(Fisher比)下降。肝功能不全患者血浆中支链氨基酸浓度下降是由于外周组织中支链氨基酸消耗增加,而芳香氨基酸浓度增加是由于肝脏清除芳香氨基酸能力下降所致。芳香氨基酸是生胺性神经递质的前体,可通过L-系统转运以穿过血脑屏障,从而引起肝性脑病。临床上,血浆中Fisher比常被用来作为肝脏疾病期间蛋白质代谢异常和肝性脑病严重程度的参考指标。正常情况下,Fisher比值为3.5~4.0。在肝硬化或肝功能不全的患者中,Fisher比值降低。在肝性脑病或深度肝昏迷的患者中,Fisher比值可小于1。

  脂肪代谢改变

  肝脏是进行脂肪代谢、游离脂肪酸氧化和利用的重要器官,也是脂蛋白、大部分载脂蛋白的主要合成、分泌、降解及转运场所。肝脏疾病时可引起血浆总脂肪酸浓度下降和多不饱和脂肪酸缺乏,血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高,过量的甘油三酯则以脂肪小滴形式贮存,从而导致脂肪肝。肝脏疾病时,脂蛋白代谢异常、载脂蛋白合成障碍,可出现高甘油三酯血症,胆固醇酯及LDL的显着下降,这些均是肝细胞严重受损的征象,提示预后不良。

  脂肪肝患者的营养支持

  脂肪肝本身不是一种疾病,而是多种因素或疾病所造成的一种病理现象,如营养过剩或肥胖、酗酒、、糖尿病、高脂血症、药物作用、营养障碍、脂肪摄入过多等,都可能导致脂肪肝。

  脂肪肝是一种可逆性病变,只要应对得当,脂肪肝会得到良好的控制甚至会消失。

  脂肪肝患者应注意控制热能摄入。对正常体重者、从事轻度活动者或肝炎恢复期患者,按照每天30kcal/kg供能。对于肥胖或超重者,每天供给20~25kcal热量有利于体重控制和肝功能恢复。碳水化合物可刺激肝脏大量合成脂肪酸,是造成肥胖和脂肪肝的重要因素。因此,相对于降低脂肪来说,控制碳水化合物的摄入,更有利于减轻体重和治疗脂肪肝,特别要禁食含糖量高的食物,适当补充蔬菜、低糖水果等。

  脂肪肝患者应适当地提高蛋白质摄入量。含充足蛋白质的膳食可以避免体内蛋白质流失,有利于肝细胞的修复与再生,并可纠正低蛋白血症和防止肝细胞进一步受损。蛋白质有较高的食物特殊动力作用,可刺激新陈代谢。适当提高饮食中蛋白含量,有利于减轻体重。一般推荐蛋白质每天供给量为1.5~1.8g/kg。膳食中蛋、奶、肉类、豆类及其制品皆可提供充足蛋白质。如果患者的肝功能异常,应以豆类及豆制品为主要蛋白来源,限制肉类食品的摄入。

  脂肪肝患者应适量控制脂肪和胆固醇摄入。脂肪摄入过量,热能难以控制,对减轻体重不利。但脂肪中的必需脂肪酸参与磷脂的合成,能使脂肪从肝内运出,对预防脂肪肝有利。因此给予适量脂肪,一般推荐每天40~50g左右。植物油不含胆固醇,对治疗脂肪肝有益。对一些高胆固醇食物,如动物的内脏、油脂和皮,以及鱼子、蛋黄等应严格限制。

  最后,脂肪肝患者还应注意补充维生素、矿物质和膳食纤维,有利于代谢废物的排出和体重控制。

  重症肝炎患者的营养支持

  重症肝炎起病急骤,数天内病情可迅速恶化,给营养支持造成很大困难。一方面,由于存在颅内高压,儿茶酚胺、皮质激素释放增加,患者处于高分解代谢的应激状态,对营养的需求增加。另一方面,由于肝细胞严重损坏,肝功能急剧退化,机体无法耐受营养物质的大量摄入,同时还需要严格限制水摄入量以免加重脑水肿。此时,营养支持应注意循序渐进。

  开始时仅给患者输注10%葡萄糖以防止低血糖发生,缓解高分解代谢状况。如果患者未发生肠梗阻,则可通过管饲进行肠内喂养。如果患者发生麻痹性肠梗阻,则需对其进行肠外营养支持。如果患者伴有严重的肝性脑病,可通过提供葡萄糖和脂肪乳剂以保证足够热量,但要限制蛋白质摄入。一般初始的蛋白质摄入量为每天0.6g/kg,应用标准的平衡型氨基酸制剂即可,需监测机体氮平衡,目标的热量供应量为每天30~35kcal/kg。如果患者处于负氮平衡状态,且伴有较重的肝性脑病,则推荐应用支链氨基酸制剂,蛋白质摄入量仍为每天0.6g/kg,并可根据患者的改善情况逐渐增加其营养摄入量。

  慢性肝炎患者的营养支持

  慢性肝炎在我国十分常见,许多患者无明显症状,特别是丙型肝炎患者。非特异的身体不适,厌食以及疲劳是主要的临床表现。大部分慢性肝炎患者能正常进食,无需人工营养支持。慢性肝炎患者的饮食,以热量充足、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化为宜。慢性肝炎及肝硬化患者饮食中应包含充足的蛋白质和类脂质以保护肝细胞,促进受破坏的肝细胞恢复和再生。对于有明显厌食、纳差或存在中、重度营养不良的患者,可通过肠内或肠外途径进行营养支持。推荐热量摄入为每天30~35kcal/kg,蛋白质摄入为每天1.0~1.2g/kg,以及足量的维生素。对于明显水肿或腹水的患者,应限制钠及液体摄入量。若患者出现肝性脑病症状,则蛋白质的摄入量应降为每天0.6~0.8g/kg,营养支持时应采用支链氨基酸制剂。

  肝硬化患者的营养支持

  肝硬化患者营养状况

  营养不良在肝硬化患者中十分常见,尤其是在失代偿期患者中则更明显。大样本的临床调查发现,肝硬化患者营养不良发生率为27%~87%。代偿期的肝硬化患者中有30%左右存在不同程度的营养不良,失代偿期的肝硬化患者中,营养不良的发生率高达80%。

  营养物质摄入不足是进展期肝硬化患者营养不良重要原因。肝硬化尤其是门静脉高压患者,往往伴有消化道淤血、黏膜水肿,因此营养物质的消化、吸收存在一定程度障碍。这类患者可反复出现上消化道出血,使得从消化道丢失的蛋白增加,出现贫血。此外,肝硬化患者常伴有一定程度肝功能受损,肝脏的蛋白合成能力下降,易引起蛋白质缺乏性营养不良。营养物质代谢异常,包括葡萄糖氧化利用下降、脂肪氧化增加、胰岛素抵抗等都可引起肝硬化患者营养不良。研究证实,大部分肝硬化患者处于高代谢状态,对能量的需求增加。此外,限制钠及蛋白质摄入也可引起营养不良。事实上,肝硬化患者营养不良是多种因素并存造成的,其中代谢异常可能是导致营养不良最主要的病理因素。

  肝硬化患者营养支持方案

  代偿期肝硬化患者营养支持时通常无需限制蛋白摄入。一般推荐饮食中能量为每天30~35kcal/kg,蛋白质摄入量为每天1.2g/kg。适当的营养支持可改善机体氮平衡,缩短住院时间,改善患者肝功能。长期随访还发现,经过营养支持,患者肝性脑病的发生率降低,生存期延长。

  失代偿期肝硬化患者营养支持中首先遇到的问题是如何提供患者充足而合适的能量。目前认为,无应激状态的失代偿期肝硬化患者,能量的供给量为每天30~35kcal/kg,而应激状况的失代偿期肝硬化患者(如手术后、感染、消化道出血的患者等),能量的摄入量应降低到每天25~30kcal/kg甚至更低。由于过量能源物质摄入会带来一系列的严重后果,包括高糖血症、高渗性病变和脂肪肝等,所以在失代偿期肝硬化患者营养支持时应避免能量供给过剩。由于肝硬化患者普遍存在糖代谢异常,故失代偿期肝硬化患者葡萄糖所占总能量的比例应适当降低,葡萄糖的输注速度不宜超过每分钟3~3.5mg/kg,即每天葡萄糖供给量应少于180~200g,其余能量由脂肪乳剂提供。肝硬化时外源性脂肪代谢清除能力受限,长期应用脂肪乳剂对肝脏可能造成一定损害。中(长)链脂肪乳剂代谢迅速、氧化彻底、不在肝脏内沉积,因而被认为是肝硬化或肝功能不全患者更为理想的能源物质。应用脂肪乳剂值时,也应掌握脂肪乳剂的量和输注速度,对于失代偿期肝硬化患者,脂肪乳剂的应用量不宜超过每天1g/kg,输注速度应控制在每小时0.10g/kg左右。

  失代偿期肝硬化患者营养支持中另一个重要问题是如何提供患者充足而合适的氮量。目前推荐,对于无肝性脑病的失代偿期肝硬化患者,蛋白质摄入量为每天1.0~1.2g/kg。肝性脑病患者蛋白质摄入量降低至每天0.6~0.8g/kg,当肝性脑病得到良好治疗和控制后,蛋白质的摄入量可适当增加。富含支链氨基酸(BCAA)的制剂在肝性脑病患者中具有良好的效果,可调整血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸(AAA)的比值,改善肝性脑病症状。

  营养支持的方式应首选经口饮食,如果经口无法获得足够的营养物质,则可以通过放置细而柔软的鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养。对需要长期营养支持的患者,肠内营养可通过经皮胃造瘘(PEG)或经皮空肠造瘘(PEJ)的方式进行。如果患者存在胃肠道功能障碍、明显吸收不良、严重营养障碍,或出现感染、消化道出血等并发症时,则需要进行肠外营养支持。肠外营养适合于大多数等待肝移植的终末期肝病(ESLD)患者,对于那些需要严格限制液体量的患者尤为适用,但应避免长时间接受全肠外营养支持,因为其存在损害肝功能的潜在危险。对于存在吸入性肺炎危险的患者、肝性脑病患者和明显衰竭的患者,肠外营养支持要优于肠内营养支持。

  肝移植患者的营养支持

  肝移植已被公认为是治疗终末期肝病的最有效方法。近年来,我国的肝移植手术方兴未艾,肝移植数量每年不断增加。随着肝移植手术技术的不断提高和新型免疫抑制剂的应用,手术直接导致的并发症逐渐减少,而许多围手术期因素已成为影响肝移植成败的关键。许多研究证明,肝移植围手术期的营养状态与术后转归密切相关,移植前后对患者进行合理的营养治疗可改善移植患者预后。

  肝移植患者代谢特点

  肝移植患者的营养代谢特点应包括肝移植前的营养、代谢状况和移植后机体代谢改变。移植前,大多数患者属于终末期肝病,往往处于肝功能衰竭或肝功能不全失代偿阶段,机体的碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱,表现为肝糖原贮存减少、糖耐量下降、糖异生增强、血浆氨基酸谱紊乱、血氨升高、蛋白质合成障碍、肝内脂肪蓄积和浸润等,最终产生营养不良。肝移植后,机体处于严重应激状态,移植肝的功能尚未完全恢复,将导致机体出现一系列代谢变化。肝移植术后1~3天,移植肝处于“复灌”阶段,此时称为应激分解期。由于移植肝受热缺血、冷缺血和灌洗保存的影响,肝脏代谢功能受到严重损害,尤其是术后的前6小时。此时移植肝的肝细胞内线粒体功能未恢复,利用葡萄糖的能力受限,优先利用脂肪酸。手术后,由于机体处于严重应激状态,各种促分解激素分泌增加,致使机体的能量需求增加。肝脏合成蛋白质功能下降,蛋白质氧化分解却增强,机体组织明显消耗。此外,骨骼肌蛋白大量分解产生支链氨基酸,并消耗供能,导致支链氨基酸与芳香氨基酸的比例失调。另一方面,肝脏的甘油三酯合成增加,而合成的脂蛋白减少,使脂肪运出肝脏受阻,导致肝脂肪浸润。肝移植3天后开始进入代谢合成期,此时各种分解激素水平降低,胰岛素抵抗现象逐渐清除,移植肝的功能开始全面恢复,机体对葡萄糖、脂肪乳剂的利用开始增加。

  肝移植术后的营养支持方案

  移植后营养支持的方式应根据移植后不同时期或机体状况进行选择,具体方法包括肠外营养、肠内营养,或肠内与肠外营养联合应用的方式。在移植术后1~3天,移植肝正在“复灌”,机体处于应激状态,尤其是术后6小时,移植肝对葡萄糖的利用力有限,故只能输注少量葡萄糖(<100g/d)以供应能量,再适当输入支链氨基酸含量较高的氨基酸液,并注意补充电解质以保护水、电解质平衡,维护机体内环境稳定。另一方面,肝移植术后早期患者肠道功能尚未完全恢复,此时也应考虑给予肠外营养。值得注意的是,处在应激分解期的肝移植患者,毫无疑问存在能量供应不足和负氮平衡问题,机体需要消耗自身脂肪和肌肉组织来补充部分能量,即便如此,此阶段也应避免过度喂养,以增加肝脏负担或导致代谢不良反应。

  移植术后3~4天,机体经过应激分解期后进入合成代谢阶段,各种促分解激素降低,胰岛素抵抗现象逐步消除。移植肝由“复灌”期进入全面功能恢复期,机体对于葡萄糖、脂肪乳剂的耐量增加,利用率也提高。因而在此时期可以输入浓度较高的葡萄糖和脂肪乳剂,氨基酸的输入量也需适当增加,在输液中注意补充电解质、维生素和微量元素,构成较为标准的肠外营养液。一般说来,每天应给患者提供能量25~30kcal/kg,能源物质为葡萄糖和脂肪乳双能源系统为佳,其中葡萄糖供能占总能量的60%~70%,脂肪乳剂供能占总能量的30%~40%,氮的补充量应达到每天0.2g/kg,上述各种营养素的增加应逐步进行。

  另一方面,此阶段患者胃肠道功能开始恢复,应逐渐减少肠外营养的应用量,逐步转向肠内营养,最后过渡到经口饮食。目前常用的肠内营养制剂所含能量、氮量、矿物质、维生素均能满足人体需要。对于处在恢复期的肝移植患者,肠内营养支持可以促进肠蠕动和胃肠激素释放,有利于消化功能的恢复和营养物质的吸收,可以增加门静脉系统含营养成分的血流,有利于移植肝功能的恢复,还可以保持肠黏膜屏障功能,减少细菌易位。需要注意的是,应用肠内营养需要肠道有一定功能。在肝移植后早期,很难完全应用肠内营养,临床上多数情况下采取肠内营养与肠外营养联合应用的方式,但随着肠道功能的恢复,肠内营养应逐渐成为主要的营养支持方式。

治疗指南
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美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
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美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
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