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警惕:免疫受损人群的深部真菌感染

  近年,我国肿瘤、艾滋病及接受器官移植的患者增多,抗生素和糖皮质激素滥用形势严峻,免疫受损人群扩大,该人群深部真菌病发病率和死亡率不断上升。本报特邀兰州大学第二医院骆志成教授整理2007年中国皮肤科医师年会报告的深部真菌病相关内容,希望引起临床医师的高度重视。

念珠菌病

兰州大学第二医院 骆志成

  念珠菌病是由念珠菌属真菌引起的皮肤、黏膜及内脏的急慢性感染,可局限于一个器官或呈播散性,严重侵袭性感染可危及生命。念珠菌病是最常见的条件致病性真菌感染。

  病因

  念珠菌可在健康人皮肤、口腔、肠道、阴道甚至尿液中被分离出来。念珠菌病可为内源性或外源性感染。

  念珠菌属约有150个种,其中白念珠菌最常见,致病性也最强。

  念珠菌可引起浅部感染如皮肤、黏膜念珠菌病,这往往由于皮肤完整性被破坏或表面微环境改变而发病。它也可引起深部感染如肺念珠菌病、念珠菌性脓毒症等,多见于由基础疾病导致的免疫功能受损者。

  临床表现

  念珠菌病临床表现复杂多样,皮肤念珠菌病常见的临床类型有念珠菌性间擦疹、念珠菌性甲沟炎及甲真菌病。

  黏膜念珠菌病可发生于口腔、外阴及阴道、包皮及龟头。鹅口疮严重时可蔓延到气管和食管,成人鹅口疮,特别在免疫功能受损时,往往是消化道念珠菌病的局部表现或播散性念珠菌病的早期征象。艾滋病晚期患者几乎都发生口腔念珠菌病。

  慢性皮肤黏膜念珠菌病或念珠菌性肉芽肿较少见,多自幼年发病,慢性病程,易于复发。目前已证实其为先天性免疫功能缺陷。

  内脏念珠菌病以呼吸系统和消化道最常见,其他如泌尿道、心内膜、关节、骨髓及颅内均可见。病情严重者,念珠菌可经肠道、肺甚至皮肤病灶进入血循环,导致念珠菌性脓毒症。

  诊断

  对于皮肤、黏膜的念珠菌感染,根据临床表现、刮片镜检、培养证实为致病性念珠菌,即可确诊。对可疑为内脏念珠菌病的患者,如直接镜检发现大量假菌丝和成群芽孢,多次或多途径培养为同一菌种,方可确诊。

  治疗

  皮肤念珠菌病的治疗以外用抗真菌药物为主。口腔黏膜损害,可外涂1%龙胆紫液,用1%克霉唑液或0.02%洗必泰液漱口,或口含克霉唑片。外阴阴道念珠菌病可阴道内置入制霉菌素栓剂或益康唑栓剂。

  对系统性念珠菌病患者应给予支持疗法,同时控制基础疾病,尽量消除或控制易感因素,增强机体抵抗力。药物可选用两性霉素B、氟康唑和伊曲康唑等。新三唑类药物伏立康唑、棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬净等的疗效和安全性都令人满意。

毛霉病

山东大学齐鲁医院 李春阳

  毛霉病是由毛霉目真菌引起的一类条件致病性真菌病,可累及易感人群鼻、脑、胃肠道及皮肤等多部位甚至广泛播散。

  病原学

  毛霉目包含12个科,其中7个科有致病菌。毛霉科有21个属,其中毛霉属、根霉属、根毛霉属和犁头霉属等为毛霉病的常见致病菌。

  发病机制

  血液肿瘤、中性粒细胞减少症、糖尿病酮症酸中毒、糖皮质激素治疗、长期化疗或放疗、器官移植、介入治疗、烧伤及外伤或儿童营养不良等免疫功能受损等情况都是毛霉病的易感因素。

  毛霉病有多种感染途径:①呼吸道,肺和鼻窦是最常见的感染部位;②消化道,食用被孢子污染的食物可引起肠道毛霉病;③皮肤,各种原因导致的皮肤创伤;④医源性感染,使用被污染的导管和敷料等。

  毛霉菌共同致病特点是菌丝侵犯血管形成栓塞而引起组织坏死,出现化脓性反应和肉芽肿形成。

  临床表现

  因累及部位不同,毛霉病患者可出现多种症状,但均无特征性。

  鼻脑毛霉病最常见,占所有毛霉病病例的1/3~1/2,病死率为80%~90%,如不及时治疗,患者常在发病后数周内死亡。

  肺毛霉病的发病率居第二位,主要表现为肺炎,往往合并其他脏器感染,病死率很高。

  胃肠毛霉病多发于营养不良的婴儿或儿童,患者在数周内死于肠穿孔、脓毒血症或出血性休克。

  皮肤毛霉病是毛霉病中最轻的一型,近年来我国已报告了约30例,多发于烧伤及外伤患者,亦有继发于其他皮肤病如大疱型药疹者。主要表现为皮肤急性炎症,也可累及皮下组织、肌肉及筋膜等。

  诊断

  临床诊断较困难。组织病理切片中有宽大无分隔或极少分隔菌丝时可确诊。

  治疗

  控制基础疾病,切除坏死组织。两性霉素B为治疗毛霉病的首选药物,用药剂量和疗程应个体化,一般持续8~10周,与5-氟胞嘧啶联合可提高疗效。伊曲康唑和泊沙康唑对毛霉病也有一定疗效。

马尔尼菲青霉病

北京大学第一医院 李若瑜

  马尔尼菲青霉病是由马尔尼菲青霉感染引起的一种致死性系统性真菌病。其主要中间宿主为竹鼠,人食用竹鼠咬过的甘蔗可能传播该病。近年来该病在我国大陆地区发病率迅速升高,且多发生于艾滋病患者。

  流行病学

  首例人类自然感染病例于1973年报告,随后在泰国、我国广西和香港相继有报告。

  1985~2006年,我国大陆共报告了138例,主要疫源地分布于广西(71例)和广东(48例),其他一些地区已有个例报告。

  1988年,在艾滋病患者中发现了马尔尼菲青霉感染。我国的马尔尼菲青霉病患者70%以上合并艾滋病,该病在东南亚地区已被视为艾滋病患者标志性疾病。

  临床表现

  常见的临床表现有不规则发热、进行性消瘦、贫血、呼吸系统症状、淋巴结及肝脾肿大,约半数患者发生真菌血症。大多数患者出现皮肤损害,且常为首发症状。损害多见于面颈部,亦可见于上肢、躯干和下肢。口腔黏膜包括软腭亦可受累。

  诊断

  马尔尼菲青霉病的临床症状不典型,易被误诊。来自疫区或曾到过疫区的免疫缺陷患者,出现不规则发热、进行性消瘦、贫血、肺部症状伴各种皮损、或淋巴结及肝脾肿大时,应高度怀疑该病。

  骨髓涂片、皮肤或淋巴结活检组织涂片、溃疡分泌物涂片、外周血涂片等染色后镜下见到组织细胞内外呈椭圆形或腊肠形的酵母细胞,直径2~3μm,有1~3个分隔。标本中培养出马尔尼菲青霉菌是诊断的金标准。

  治疗

  马尔尼菲青霉病患者中免疫受损者的预后极差,如不及时治疗,病死率超过90%。严重感染者可用两性霉素B静脉滴注,疗程2~6周,显效后可改为伊曲康唑或酮康唑口服。艾滋病患者应口服伊曲康唑200mg/d长期维持治疗。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
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