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发热、肝脾大、淋巴结肿大

北京儿童医院 潘宇、胡艳、幺远

  病历摘要

  患儿女,1岁10个月,因高热18天入院。体温最高达40.3℃,发热时阵烦哭闹,自述头痛,热退后精神好,头痛缓解,无鼻塞流涕,无咽痛咳嗽,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无皮疹等。病初时查血象白细胞不高,以中性为主;尿、便常规和肝、肾功能均正常;血培养阴性。外院先后予先锋霉素、阿奇霉素、亚胺培南等抗感染,间断静点地塞米松治疗17天无效,遂来我院。

  既往史及个人史:患儿生长发育正常,按时预防接种,否认传染病接触史及家族遗传病史。患儿来自河南省新安县城,发病前于农村居住一周。

  入院查体:T36.8℃,双侧颈部可触及0.5cm×0.5cm淋巴结,边界清,无压痛,活动度好。全身无皮疹及黄染。咽充血,双扁桃体Ⅱ°,表面未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。心率120次/分,律齐,各瓣膜区未闻杂音。腹软,肝肋下3cm,边锐质中,无触痛,剑下未及。脾肋下1cm。卡介苗接种瘢痕阳性。

  实验室检查:血常规白细胞34×10E9/L,中性64.7%,淋巴29.9%,单核5.4%,红细胞3.99×10E9/L,血红蛋白101g/L,血小板834×10E9/L。尿常规:蛋白阴性,镜检阴性,便常规正常。C反应蛋白(CRP)>160mg/L,血沉121mm/1h。电解质、肝功、肾功、心肌酶正常。肥达、外斐反应阴性。血培养阴性,血真菌培养阴性,EB四项阴性。单纯疱疹病毒抗体IgM阳性,埃可病毒IgM阳性,巨细胞病毒、柯萨奇病毒IgM阴性。脑脊液常规、生化、培养、墨汁染色、抗酸染色均正常。抗核抗体(ANA)阴性,免疫球蛋白IgA 0.52g/L,IgG 9.494g/L,IgM 3.649g/L,IgE 2589.13g/L(IgM升高,IgE明显升高)。

  X线胸片:两肺纹理粗多模糊,未见片影,提示支周炎。心脏彩超、头颅CT未见异常。

  骨髓象:增生活跃,粒系统各阶段细胞构成比大致正常,成熟阶段细胞可见中毒颗粒或空泡。红系统增生不良,以晚幼红为主,粒红比值升高,巨核细胞及血小板不减少,可见幼淋占0.5%。

  腹部B超示肝肋下3.5cm,脾回声粗糙,在脾脏上可见多个大小不等的结节样低回声,大者0.7cm×0.4cm,脾肋下吸气末可及1cm。腹部可见多个大小不等的淋巴结,肠系膜上、腹膜后血管旁、肝门区均有分布,肿大淋巴结内回声异常均匀,边界清晰。其中,肝门区淋巴结范围5.2cm×2.9cm,右肾动脉旁2.8cm×1.4cm,右中腹淋巴结聚集分布。提示:淋巴瘤?脾多发浸润灶。

  入院诊断:1、败血症?2、恶性淋巴瘤?


  病例讨论

  本病例特点:患儿为1岁10个月女孩。发热18天,以高热时伴头痛为主要表现。查体浅表淋巴结不大,心肺正常,肝肋下3cm,脾肋下1cm。辅助检查:白细胞明显升高,以中性为主,CRP明显升高,血沉增快,免疫球蛋白IgE明显升高。腹部B超示肝肋下3.5cm,脾回声粗糙,可见多个大小不等的结节样低回声;腹部见多个大小不等的淋巴结,骨髓为感染骨髓象。

  潘宇琛医师:根据患儿上述特点,应首先考虑感染,特别应注意细菌感染可能。但是患儿病史已近3周,抗感染时间长,用亚胺培南(泰能)效亦不显,多次血培养阴性,不支持一般细菌感染。病毒感染如传染性单核细胞增多症亦可出现上述症状,但患儿无皮疹,末梢血未见异常淋巴细胞,EB病毒抗体阴性,依据不足。至于恶性病引起肝脾大、淋巴结肿大、CRP升高者,常见的有白血病、淋巴瘤等。结合患儿腹部B超结果,应高度怀疑淋巴瘤,但肿瘤引起CRP多为轻度升高,可行淋巴结活检除外淋巴瘤。还应注意结缔组织病,如幼年类风湿性关节炎(全身型),但患儿无皮疹,非驰张高热,没有关节症状,依据不足。

  胡艳医师:患儿腹腔可见肿大淋巴结,大者超过5cm,脾浸润,应注意淋巴瘤可能,但是该患儿肝脾浸润情况重而临床表现相对轻,骨髓象为感染骨髓象,乳酸脱氢酶(LDH)不高,不支持。另外应引起重视的是患儿IgE明显升高。而IgE升高临床常见的疾病有:过敏性疾病,真菌、寄生虫感染,某些结缔组织病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等,还有恶性肿瘤等。结合患儿白细胞明显升高,CRP增高,应警惕真菌感染的可能。真菌感染(如隐球菌)多发生在因免疫功能低下的各种疾病及长期使用广谱抗生素和糖皮质激素的患儿,鸽粪被认为是最主要的感染源。本患儿免疫功能正常,无慢性病,无鸽子接触史,真菌培养阴性,依据不足。考虑患儿病情复杂,需行腹腔淋巴结活检以协助诊断。

  祝秀丹医师(外科):患儿于住院第10天行淋巴结活检。术中见肝脏色泽质地大小正常,但表面散在分布白色斑块样物,不高出肝面,肝门处胆管前方有淡黄色淋巴结,质硬;腹膜后,触及绿豆大小质硬小淋巴结数枚。肠系膜有大块结节状肿大淋巴结,成团,取上述组织及淋巴结送检。

  伏利兵医师(病理科):镜下见送检肝组织及淋巴结有大量肉芽肿形成的结节,淋巴结结构全部破坏,为弥漫的肉芽肿结节取代,其由组织细胞、上皮样细胞及多核巨细胞并散在淋巴、嗜酸、浆细胞形成,部分结节内可见非干酪样坏死,淋巴结边缘残存少量淋巴组织。经PAS、六胺银特殊染色,见肝及淋巴结内有大量薄壁圆形的特征性的真菌小体,TB阴性,革兰染色阴性,考虑为隐球菌性肉芽肿。

  段晓岷医师(放射科):值得一提的是本患儿始终无呼吸道症状,入院X线胸片未见典型改变,间隔18天拍胸部CT则发现大小不一结节影,所以怀疑肺隐球菌病的患儿做胸部CT还是十分重要的。肺隐球菌病影像表现形态各异,具有多态、多样、多病灶和大小不一的特点,依不同的发病时期和宿主的免疫状态而异。病变早期,病灶呈较小的结节状改变,单发或多发,多分布在中内带。晚期病变为大小不一的结节。在宿主免疫抑制或缺乏的情况下,其X线表现可多样化,如孤立性结节或多发结节、弥漫性小结节、斑片状渗出、胸腔积液及肺门淋巴结肿大等。如果宿主仍具有一定的免疫力,则其X线表现多为边缘清晰的孤立性结节或多发性结节。

  幺远医师:病理结果回报,后腹腔淋巴结活检确诊为隐球菌病。此时做胸部CT发现肺内带见大小不一结节影。至此,患儿全身播散性隐球菌病诊断成立。但是很遗憾做纤维支气管镜并未找到隐球菌。而国外报道纤维支气管镜是诊断肺隐球菌病的重要方法。

  新型隐球菌是环境腐生菌,在自然界分布很广,特别是动物的消化道,鸽粪被认为是最主要的感染源,人体表、口腔、粪便中亦可见。新型隐球菌为条件致病性真菌,故隐球菌病多继发于慢性消耗性疾病患者,长期应用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、抗癌药、广谱抗生素的患者。但是近年来本病不但发病率有上升趋势,且其中很多为免疫功能正常无明确接触史的人,这应引起我们重视。本患儿虽为免疫功能正常儿,但发病前曾于农村居住1周,有鸡接触史,考虑是否与本次发病有关。儿童隐球菌病肝、脾、淋巴结受累非常少见,但是根据我院病例报告大约50%以上患儿均有上述症状。除根据临床表现及病史外,实验室检查是本病诊断的重要依据。目前乳胶凝集试验检测血清中隐球菌荚膜多糖体抗原是国内外最提倡的检测方法,这是一项特异性强、快速、灵敏的诊断方法,是早期诊断的主要手段,抗原滴度的变化提示疗效和预后。本患儿明确诊断后检测血清抗原滴度大于1∶1000,明显增高。

  有下列表现应考虑本病:①患免疫功能低下的各种疾病及长期使用广谱抗生素和糖皮质激素者。②不明原因的长期发热伴血沉增快,C反应蛋白增高。③有咳嗽、咳痰、胸痛、气促等呼吸系统症状。④有肝脾肿大及肝功能损害。⑤淋巴结肿大,以腹腔淋巴结肿大为主。⑥皮肤损害。⑦不明原因的骨关节疼痛和肿胀。⑧有明显颅内压增高、视力障碍、脑脊液糖量很低者。

  隐球菌病根据其临床表现不同常被误诊为结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、结核性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、肿瘤等。如类似本例以肝脾大为主要临床表现的患者,最易误诊为淋巴瘤。但是如果淋巴瘤腹腔淋巴结如此肿大,肝、脾浸润,则为晚期,临床症状较本病为重。另外应注意本病可与结核、狼疮、淋巴瘤、白血病等同时存在,本病确诊后不应忽视基础病。

  治疗上除传统抗真菌药物如两性霉素B、氟康唑外,新的抗真菌药物如大蒜素注射液、两性霉素脂质体、伊曲康唑等在临床逐渐开始使用。存在以下情况患儿预后不良:来自农村,年龄小于3岁。外周血象白细胞总数升高而淋巴细胞分类降低。感染菌数量大,受累脏器超过3个。脑脊液压力过高,有视乳头水肿。误诊时间大于1个半月。确诊前激素应用超过2周。

  本患儿抗真菌治疗(包括氟康唑、两性霉素B、两性霉素脂质体)3个月后,血清菌体抗原降至1∶500,肝脏明显回缩,腹腔淋巴结没有缩小,但是出现多个钙化,遂改为氟康唑口服,目前仍在随访中。

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