业界新闻
中国富贵病日趋严重,医疗系统面临严峻挑战
十二五期间力争医药卫生重点领域改革有突破
陈竺:今年将抓好取消以药补医相关政策落实
卫生部部长陈竺:积极开展卫生人才继续教育
陈竺、王振义荣获“影响世界华人大奖”提名
卫生部:切实落实安保措施增强应急处置能力
人民日报两会之后话民生:今年医改主攻什么
卫生部部长陈竺要求:严打残害医务人员罪行
哈医大一院为被患者砍死医务人员举办追悼会
卫生部通知要求:切实维护医疗机构治安秩序
卫生部要求医疗机构要做好内部治安保卫工作
加快全民医保体系的健全,建立和谐医患关系
卫生部要求严格执行事先告知和知情同意制度
陈竺:中国传染病和慢性病双重疾病负担加重
哈尔滨医科大学附属第一医院发生恶性伤医案
中国青年报:医改规划结束“给政策不给钱”
半月谈:解读“十二·五”医改规划实施方案
医改在基层:看病“一口价”推广难点在哪?
医院杀医血案:未成年患者砍死硕士实习医生
哈尔滨二十八岁实习医生命丧十七岁患者刀下
科学学位研究生能否报考医师资格无确切说法
哈尔滨患者持水果刀捅医生致一死三伤被抓获
哈尔滨医院发生伤害医务人员案件致一死三伤
药监局提醒关注香丹注射液严重不良反应问题
《人民日报》政策聚焦公立医院收入不靠药品
中国青年报:饶毅施一公为何落选中科院院士
国务院要求扭转公立医院逐利,禁止举债建设
医改办负责人:五大措施保障十二五医改规划
新华每日电讯:为何医生宁可走穴不多点执业
卫生部部长陈竺访谈:东方智慧驯化恶性肿瘤
政协委员热议医保制度莫让患者“望医止步”
李克强:今年研发费用支出预计或达一万亿元
黄洁夫:解决医患矛盾需要在制度上找突破口
自然:中国的科学研究资助评估体系需要改革
美国癌症协会发布新的宫颈癌预防和筛查指南
陈竺:八百六十万医务工作者绝大部分是好的
卫生部部长陈竺:公立医院不能搞过度市场化
基层医院招聘难:大学生称待遇低发展空间小
人大代表呼吁出台政策支持取消“以药补医”
人大代表称医生拿红包收回扣是极个别的现象
瞭望新闻周刊:深化医改需要从三个方面突破
钟南山高调问政:作为医生就应该讲真话实话
医疗改革成效显著,加速推进需在体制上突破
医改投入虽快于经济增速看病难亟需深入破题
科学:关注中国政府工作报告的科研投入部分
肺癌等十二类大病将纳入保障和救助试点范围
卫生部:现行医疗服务体制缺陷升级医患矛盾
医疗服务没有实现公益性,医改就是做好药改
中国医改进深水区,代表委员支招破解看病难
攻坚公立医院改革,黄洁夫开出社会资本药方
抗菌药物临床不合理应用问题医师将受到处罚
国家中医药管理局局长称活熊取胆属无奈之举
新版基本药物目录扩容近一倍,医药分离试水
中国医改三年投逾一万亿,鼓励民间资本办医
陈竺:加强末期病患人文关怀以改善医患关系
陈竺:医院将撬动价格机制改革不按项目收费
特写:卫生部部长陈竺参加政协大会举步维艰
德国将定期询问成年人是否同意死后捐赠器官
荷兰推出安乐死新服务可以上门协助病人自杀
《人民日报》学术期刊出版大国的尴尬与梦想
全国首批居民健康卡今日在四个试点省区发放

临床时讯 > 专家论坛


肺部真菌感染治疗进展

北京安贞医院呼吸科 高元明

  近年来,随着广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物应用日益增多,肿瘤、器官移植及行介入性操作患者的增加,肺部真菌感染的发病率逐年上升。临床实践中,一些医生对肺部真菌感染不太熟悉,处理上亦不尽合理,下面将国内外治疗方面的主要进展介绍如下。

  常见的病原

  对人类致病的真菌主要是条件致病性真菌,分布在外界环境(如空气、尘埃、土壤),人体(如皮肤、口咽、消化道、阴道)和医疗器械中。

  常见的致病性真菌主要有:(1)念珠菌属(candida)包括白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等,白色念珠菌最多见。(2)曲霉菌属(aspergillus)包括烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌等,其中烟曲霉菌最重要。(3)新型隐球菌(cryptococcus neoformans)。(4)毛霉菌目(mucorales)包括毛霉菌、根霉菌等。(5)组织胞浆菌(histoplasma)。

  常用的抗真菌药物

  目前常用的抗真菌药物较多,根据化学结构可分为(1)多烯类:包括两性霉素B(amphotericin B,AmB)和两性霉素B脂质体(lippsomal amphotericin B,LAmB)。两性霉素B对许多深部真菌(念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等)感染均有良效,但由于其肝肾功能损害等毒副作用较大,近年来已倾向于被不良反应较小的两性霉素B脂质体代替。两性霉素B脂质体是两性霉素B和脂质体组成的复合体。两性霉素B通过与脂质体结合,增加对真菌细胞膜麦角固醇的亲和力,降低对宿主细胞膜胆固醇的亲和力,从面提高抗菌活性,减少对人体器官的损害。(2)嘧啶类:主要有5-氟胞嘧啶(5-FC),常和两性霉素B等联合应用治疗念珠菌、隐球菌严重感染等。此类药物尚有制霉菌素、灰黄霉素、联苯苄唑等,一般用于浅部真菌感染。(3)唑类:包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑(voriconazole)、咪康唑、克霉唑等,后二者一般用于浅部真菌感染。氟康唑抗菌谱广,对白色念珠菌和新型隐球菌疗效较好,克柔念珠菌、光滑念珠菌可能天然耐药,对曲霉菌无效。伊曲康唑对曲霉菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、白色念珠菌等有效,对其它念珠菌属尤其是耐氟康唑的克柔念珠菌、光滑念珠菌也可考虑应用此药。伏立康唑是第2代唑类抗真菌药,主要用于治疗侵袭性曲霉菌病以及对氟康唑耐药的严重侵入性念珠菌病。国外经验提示该药耐受性好,不良反应主要有发热、头痛、恶心、呕吐等。(4)烯丙胺类:特比萘芬等。(5)吗啉类:阿莫罗芬等。(4)、(5)主要用于浅部真菌感染。(6)其它:如卡泊芬净(caspofungin)、环吡喹酮等,后者主要用于浅部真菌感染。卡泊芬净是一种新型的抗真菌药,主要适用于念珠菌病以及其它药物(如两性霉素B、两性霉素B脂质体、伊曲康唑等)治疗无效的侵袭性曲霉菌病,常见的不良反应有皮疹、皮肤潮红等。常用抗真菌药物的作用机制包括:(1)破坏真菌细胞膜,如多烯类、唑类等;(2)破坏真菌细胞壁,通过抑制真菌细胞壁的主要组成成分β(1,3)-D-葡聚糖的合成从而杀灭真菌,如卡泊芬净;(3)干扰真菌核酸合成,如5-氟胞嘧啶;(4)其它。

  对严重深部真菌感染患者可考虑联用2~3种作用机制不同的药物以增加抗菌活性,多年来应用最多且公认具有相加作用的是两性霉素B+5-氟胞嘧啶,近年来两性霉素B+氟康唑、两性霉素B脂质体+氟康唑、唑类+5-氟胞嘧啶等应用渐多。

  治疗

  1、肺念珠菌病(pulmonuny candidiasis):是由念珠菌属引起的支气管肺部感染,可分为支气管炎型和肺炎型二种。诊断此病要求连续3次以上痰涂片镜检发现真菌、孢子及菌丝,痰真菌培养有念珠菌属生长。一般认为,健康人痰中约20%~30%可见到念珠菌,因此宜注意正确留取痰标本。轻症患者在治疗原发病及去除诱因后,病情常能逐渐好转。病情较重者可选用氟康唑200~400mg/d,疗程2~4周或视病情而定。重症病例可选用两性霉素B,首次宜从小剂量开始,先给1mg试验剂量,如无反应,0.1mg/kg/d溶于5%GS中,避光缓慢静滴(>6h),次日起逐渐增加剂量至0.5mg/kg/d,疗程2~4周。除试验用药外,应用两性霉素B前半小时给予解热镇痛药、抗组胺药、小剂量地塞米松可减轻不良反应。

  2、肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis),是由曲霉菌引起的肺部感染,可分为变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)、曲菌球和侵袭性肺曲菌病(IPA)三种。ABPA患者应脱离过敏原,应用糖皮质激素(泼尼松)和支气管扩张剂。泼尼松的用法为0.5mg/kg,开始每日1次,二周后改为隔日1次,然后逐渐减量,疗程一般为3个月。曲菌球应用抗真菌药物疗效不佳,伴反复咯血者可手术治疗。IPA病情凶险,死亡率高,宜首选两性霉素B/两性霉素B脂质体+5-氟胞嘧啶。两性霉素B的用药方案尚不统一,可第一天先给1mg试验剂量,随后0.2~0.3mg/kg,次日为0.5~0.6mg/kg,12~24h内用完,以后每天0.6~0.7mg/kg维持治疗,总量为2g。两性霉素B脂质体首次剂量为5mg,3~5天内逐渐增至50~100mg/d。5-氟胞嘧啶可用口服制剂,每天50~150mg/kg,分3次口服。总疗程不少于2周。伊曲康唑也有良效。有报道两性霉素B脂质体+伊曲康唑+5-氟胞嘧啶联合治疗可取得较好疗效。另外,也可选用新药伏立康唑、卡泊芬净等。

  3、肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis)是由新型隐球菌引起的肺部感染,部分患者的影像学表现可酷似肺部肿瘤。美国感染病学会(IDSA)建议对免疫功能正常的肺隐球菌病患者:①无症状,但肺组织隐球菌培养阳性,可不用药,密切观察;或氟康唑200~400mg/d,3~6个月;②症状轻至中度,培养阳性,氟康唑200~400mg/d,6~12个月;或伊曲康唑200~400mg/d,6~12个月。若不能口服,可给予两性霉素B0.5~1.0mg/kg/d,总剂量1~2g。对免疫功能异常的严重肺隐球菌病宜采用治疗隐球菌性脑膜炎的方法:两性霉素B0.7~1.0mg/kg/d,合用5-氟胞嘧啶100mg/kg/d,2周,然后再用氟康唑400mg/d,至少10周。

  近年来国内应用两性霉素B脂质体+5-氟胞嘧啶+氟康唑方案治疗隐球菌性脑膜炎也取得了满意疗效。

  4、肺毛霉菌病(pulmonary mucomycosis)是由毛霉菌目致病菌引起的肺部感染,常有糖尿病等基础疾病,死亡率高。早期诊断合理治疗是提高生存率的关键。两性霉素B或两性霉素B脂质体为首选。亦可选用氟康唑200~400mg/d。

  5、肺组织胞浆菌病(pulmonary histoplasmosis)是由组织胞浆菌引起的肺部感染。对非AIDS、轻至中度的播散性组织胞浆菌病,可选用伊曲康唑200~400mg/d。严重的播散性组织胞浆菌病,两性霉素B/两性霉素B脂质体是最好的选择,显效后换用伊曲康唑,疗程至少2个月。对AIDS合并播散性组织胞浆菌病者可选用两性霉素B/两性霉素B脂质体治疗,临床显效后换用伊曲康唑400mg/d,疗程6周以上,最后伊曲康唑200mg/d维持终生。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
美国国家癌症综合网络(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》
2011年美国国家癌症综合网络(NCCN)老年肿瘤指南详解
2012V1版美国国家癌症综合网络(NCCN)结肠癌指南更新解读
2011年《美国国家癌症综合网络(NCCN)胰腺癌临床实践指南》(中国版)解读
欧洲《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》
学术会议
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)
欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)
中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)
国际感染病学会(ISID)
美国感染病学会(IDSA)
美国微生物学会(ASM)
美国微生物学会(ASM)
国际人与动物真菌学会(ISHAM)
联系我们
《临床时讯》仅供临床医生及相关专业人士参考,如果您有任何意见或建议,请发邮件至:
© 2012 EDDINGPHARM