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美国HIV感染者机会性感染预防指南

  美国公共卫生服务部(USPHS)及美国传染病学会(IDSA)于1995年制定了HIV感染者预防机会性感染(OIs)的指南。该指南分别于1997年及1999年予以修订。第4版于2001年问世,是专为治疗HIV感染者的医师及卫生保健人员而制定的。目的在于为HIV感染的成人及青少年包括孕妇及接触或已感染的儿童,在预防OIs上提供循证指南。研究者选定19种OIs。建议包括:如何避免接触机会性病原菌,以预防性化疗或接种疫苗(一级预防)避免首次疾病发作,及预防疾病复发(二级预防)。新指南主要更改内容有:

  1、经抗逆转录病毒治疗后,病人的CD4+细胞增加时,停用OI的一、二级预防;

  2、强调对所有HIV感染者筛查丙型肝炎病毒;

  3、关于人类疱疹病毒8型感染传播的新知识;

  4、关于药物相互作用的新知识,主要是关于利福霉素及抗逆转录病毒药品;

  5、对HIV感染的成人及接触或感染HIV的儿童的改进建议。

  AIDS为人们所认识已有20多年的时间,目前发达国家在改善HIV感染者的生活质量和生存时间方面已有了长足的进步。最初10年的进步是由于更清楚地了解了OI的病程,改善了对急、慢性并发症的治疗,以及启用了针对OI病原菌的预防性化疗。近10年的进步则更为显著,除了对OIs预防和治疗继续取得进展外,又开发出高效抗逆转录病毒疗法(HAART),HAART降低了OIs的发病率并在很大程度上延长了HIV感染者的生命。

  显然,HAART自1995年问世以来,对OIs已不需要终生采用预防性化疗。HAART可以恢复免疫功能。接受治疗的病人可通过CD4+细胞计数来准确测定患者OI的易感性阶段,以便有计划地停用一、二级预防。因而使治疗简单化,减少了药物毒性及药物相互作用,降低医疗费用并可能有利于抗逆转录病毒治疗的施用。人们注意到,确定终止预防性化疗的标准是以CD4+细胞计数增高的时间长短而定;终止二级预防时,标准则随初发病症的治疗时间长短而定。

  1999年以来针对指南的主要更改列述如下:

  1、指南对卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)及鸟型分支杆菌群(MAC)感染,在进行HAART治疗3个月以上,CD4+细胞分别升高到>200/μl和>100/μl,即可终止一级预防。对弓形虫病(TP)则当CD4+细胞增加到200/μl并延续3个月以上时,可以终止一级预防。

  2、PCP患者接受HAART≥3个月后,CD4+细胞增加到>200/μl时,即可终止二级预防。

  3、播散型MAC病人于HAART治疗后,CD4+细胞长时间(例如≥6个月)持续增加到>100/μl时,如果他们在完成了一年的MAC治疗后并未出现症状及体征可以终止二级预防。

  4、弓形虫病及隐球菌病病人经HAART治疗出现CD4+细胞计数持久(例如≥6个月)增高,分别为>200/μl及>100~200/μl,均可终止二级预防。

  5、强调检测HIV感染者是否同时感染丙型肝炎病毒(HCV)。

  6、提供更多人类疱疹病毒8型(HHV-8型)的传染途径常识。

  7、提供药物相互作用的新知识,主要关于利福霉素及抗逆转录病毒药品。

  8、对HIV感染的成人及暴露于或已感染HIV的儿童实施免疫接种的新建议。

各种感染的针对性预防方法

卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)

  预防暴露

  虽然有些专家建议HIV感染者在住院期间不要同PCP病人同处一室,但支持此建议的资料尚不充分。

  预防感染

  一级预防:HIV感染的成人和青少年,包括孕妇及接受HAART治疗者,如果他们的CD4+细胞计数<200/μl或过去有过口咽部念珠菌感染史,均应接受抗PCP的预防性化疗。CD4+细胞比例<14%的人或已确定患艾滋病的人,即使其他方面正常也应考虑PCP预防。倘若监测CD4+细胞计数≥3个月有困难,CD4+细胞计数>200/μl,但<250/μl者,也应开始预防性化疗。

  磺胺甲恶唑甲氧苄啶(SMZ-TMP)是预防药剂。首选处方为药力双倍的片剂,一日一片;然而单倍药力片剂,一日一片亦颇奏效并易于依从。双倍药力片剂,一周三次也能奏效。SMZ-TMP双倍药力片剂每日一片可提供对弓形虫病及常见的选择性呼吸道杆菌感染的交叉保护。剂量更低些仍有保护作用,假如病人未出现危及生命的副作用,同时临床又需要时,SMZ-TMP治疗可持续进行。假如病人因出现不良反应而停用,在解除不良反应后,即可重新使用。出现不良反应如发热及出疹患者,再次用药时可能耐受较好,应采用递加剂量(即脱敏法)依从。再次用药时降低剂量和减少给药次数,可使70%以上的病人依从。

  如果患者对该药不能耐受,替代药品有氨苯砜,氨苯砜加乙胺嘧啶加亚叶酸,雾化喷他脒(用Respirgard IITM喷雾器吸入)以及阿托伐醌。显然,阿托伐醌与雾化喷他脒及氨苯砜药力相同,但药价过高。血清的兔弓形虫阳性病人不能耐受SMZ-TMP者,预防PCP及弓形虫病的替代药剂是氨苯砜+乙胺嘧啶,或阿托伐醌合用或不合用乙胺嘧啶。下列药剂因试验资料不能证实其有预防PCP作用,故不作为替代药剂:如用别种喷雾器给雾化喷他脒;喷他脒的肠胃以外间歇给药;口服乙胺嘧啶+磺胺多辛;口服克林霉素+伯氨喹以及静注三甲曲沙。

  中止一级预防:卡氏肺孢子虫病人经HAART治疗使CD4+细胞增加到>200/μl并延续≥3个月时,即停止一期预防。在支持此建议的随访及随机研究中,多数病人接受抗逆转录病毒疗法包括一种蛋白酶抑制剂(PI),同时终止PCP预防的大部分病人在终止前的CD4+细胞增加到>200/μl达3个月以上。在终止预防时,CD4+细胞中位数>300/μl,有些病人HIV血浆核糖核酸(RNA)水平因受到持续抑制以至于不能检测出来。随访中位时间为6~16个月。

  如果CD4+细胞计数降低到<200/μl时,应重新开始一级预防。

  预防复发

  PCP患者需终生采用预防性化疗(亦即二级预防或维持疗法),但一些患者经HAART治疗达到免疫系统功能重建者除外。

  中止二级预防:成年或未成年病人经HAART治疗CD4+细胞计数从<200/μL已达到>200/μl持续3个月以上时应停止二级预防。一随机研究组及欧洲8项序列研究随访观察的报告支持该项建议。这些研究证实,病人经HAART治疗后,CD4+细胞可增高到>200/μl达3个月以上。其中多数病人服用PI药剂。在停止预防性治疗后,CD4+细胞中位数达到>300/μl。多数病人血浆HIV-RNA已降低到一般仪器检测不出;随访的最长时间为13个月。如果在CD4+细胞计数>200/μl时出现PCP症状,则无论由HAART治疗所导致的CD4+细胞增加多高,进行PCP终生预防性化疗应该是可取的。

  如果继续PCP预防不再有效,则可考虑停用二级预防。这样做可减少药品的消耗,去除潜在的药物毒性及相互作用,避免产生抗药病原菌,并降低费用。

  重新开始二级预防:如果CD4+细胞降至<200/μL或在CD4+细胞>200/μL时,PCP病复发,二级预防应即重新启用。

  对特殊病人的防治

  儿童:为了预防的目的,HIV感染的母亲所生婴儿应于4~6周时接受SMZ-TMP,其后若发现婴儿未感染HIV,即应停用。HIV感染或感染不太明确时,应在一周岁内持续采取预防措施。儿童曾患过PCP者应终生接受化疗以防复发。

  孕妇:HIV感染的孕妇与成年及青年同样应给予PCP预防性化疗。SMZ-TMP是推荐的预防药剂;氨苯砜可作为替代药物使用。因为,孕妇在怀孕初期三个月内服用药剂可致胎儿畸形,卫生保健员会在此期间停止给她用药剂。此时雾化喷他脒可考虑为替代药物,因为人体吸收不多,药力不会到达胚胎。

弓形虫性脑炎(TE)

  预防暴露

  HIV感染者一旦诊断确立,随即应检测弓形虫属的免疫球蛋白G(IgG)抗体,以确认是否有弓形虫感染。对所有HIV感染以及缺少对弓形虫IgG抗体者均应被告知弓形虫病的传播途径,告诫勿食生肉或没有煮熟的肉类如羊、牛、猪或鹿肉,特别是羊、牛及猪肉必须烹煮到内温达73.9℃~76.7℃,把肉煮到粉红色消失。HIV感染者在接触生肉,收拾花园或接触土壤后必须洗手。水果蔬菜必须清洗后进食。患者如养猫,最好由HIV阴性者及非孕妇来每天清理猫舍,或病人必须在清理猫舍后彻底洗手,建议病人将猫圈养在家中,不要让它招来野猫。以罐头或外购的干食品或煮熟的食物饲养猫,勿喂生肉或半生不熟的食物。对猫测试弓形虫病。病人无需与猫分开。

  预防疾病

  开始一级预防:凡病人的血清弓形虫抗体阳性,CD4+细胞计数降低到<100/μl者,必须预防TE侵袭。显然,每日服用双倍药力的SMZ-TMP是首选方案。如患者不能依从,可替代药品为氨苯砜加乙胺嘧啶。此外,也可考虑阿托伐醌合用或单用乙胺嘧啶。其他预防性单用药品如氨苯砜,乙胺嘧啶,阿奇霉素或克林霉素,由于试验证据不足而不宜使用。雾化喷他脒无预防作用。

  未接受过对TE也有效的PCP预防措施的血清弓形虫阴性者,其CD4+细胞计数降低到<100/μl时,必须再测试弓形虫病的IgG抗体以确定其血清是否转阳。凡转阳亦即有了抗体时,应启用TE预防措施。

  终止及再次启动一级预防:成年及青年病人在经HAART后,使CD4+细胞增加到250/μl,持续≥3个月时,即可停止TE预防。当CD4+细胞降至<100~200/μL时,一级预防必须再次启动。

  二级预防

  预防复发:除非病人在接受HAART治疗后其免疫系统功能已获重建,否则TE病人在完成最初治疗后,均需接受抑制疗法(即二级预防或长期维持疗法)。乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+亚叶酸的合用可高度有效。不能耐受磺胺药的,常用更替药品为乙胺嘧啶+克林霉素。

  终止二级预防:TE病人在成功完成最初治疗后,临床上维持着无症状及无体征,并在HAART治疗下持续CD4+细胞计数>200/μl达6个月以上,无论成年或青年病人,均可有效降低TE的复发危险。有些专家在终止二级预防前,对患者作脑部MRI后再决定,也是可取的。

  再次启动二级预防:当CD4+细胞计数<200/μl时,应再起用。

  对特殊病人的建议

  儿童:用于预防PCP的SMZ-TMP对弓形虫病也能提供预防作用。阿托伐醌也有相同作用。适于PCP预防且接受上述非SMZ-TMP或阿托伐醌治疗的>12月龄儿童必须接受弓形虫抗体血清检查。因为这些预防PCP的药剂对弓形虫可能无效。有严重免疫抑制的儿童,即未服用上述二药,血清弓形虫呈阳性者,应接受针对PCP及弓形虫病的预防法(氨苯砜+乙胺嘧啶)。患过弓形虫病的儿童必须终生接受预防复发的治疗。

  孕妇:服用SMZ-TMP也可预防TE。如果采用乙胺嘧啶,最好推迟到分娩之后,因为孕期妇女TE的患病率低以及该药有潜在危险。在预防TE复发时,医务人员必须熟知终生治疗的益处以及乙胺嘧啶可能对胎儿有致畸的危险。

  一种少见的情况是:根据血清测试证实过去有弓形虫感染的HIV孕妇曾将弓形虫病传给宫内胎儿。HIV感染孕妇有原发性弓形虫感染临床或活动性弓形虫感染的临床证据或TE者,应该请有关专科医师会诊以评估病情予以适当处理。产妇中凡有HIV感染及弓形虫病的血清证据者,所生婴儿必须明确是否有先天性弓形虫病。

隐孢子虫病(CSD)

  预防暴露

  医务人员必须向HIV感染者讲解隐孢子虫的多种传播途径。包括:

  1、直接接触被感染的成人、使用尿布的婴儿及已感染的动物

  2、饮用污染水或休闲活动中接触到污染水

  3、进食污染食品。

  HIV感染者应避免接触人或动物的粪便。接触人粪(如换尿布)、宠物、收拾花园、接触过土壤之后,应该洗手。HIV感染者还应避免有口腔接触粪便可能的性行为方式(例如口肛接触)。

  HIV感染者应知道,新出生的和年幼的宠物可能构成一定程度的传播隐孢子虫的危险,但无须杀死或丢弃健康的宠物。打算收养新宠物的人不要把患有腹泻的宠物带到家中,不要购买小于6个月的猫或狗,不要收养迷路的宠物。如果HIV感染者想要收养小于6个月龄的猫或狗时,应在接触动物之前,先请兽医检查其粪便中是否有隐孢子虫。HIV感染者应避免接触小牛和小羊,不要到饲养这些动物的场所去。

  HIV感染者不要直接饮用湖或河中的水。休闲活动中由于饮用污水会造成水源性的感染。湖、河、咸水海滩、某些游泳场、水上公园及观赏性喷泉有可能被带有隐孢子虫的人或动物的排泄物所污染,所以应避免去有可能污染的水域游泳,在游泳或嬉水时注意不要吞水。

  CSD的突然蔓延与一个地区的供水有关。在CSD暴发流行或其他的情况下,社区发出应煮沸用水的通知时,将水煮沸1分钟即可消除CSD危险。使用个人用(家庭或办公室型)的亚微粒滤水器或瓶装水也可降低危险。在非流行区,因饮水而患CSD的危险程度尚不明确,现有的资料不充分,建议非流行区的所有的HIV感染者均需饮用煮开的水,而不能喝自来水,理由尚不充足。但是,对于想减少水源性CSD感染危险的HIV感染者,可以选择采取类似在流行区实行的防御措施。做这样的决定时可以参考医务人员的意见。

  HIV感染者不应食用生蚝,因为隐孢子虫的卵囊可于蚝中存活2个月以上。隐孢子虫感染者不应从事食品工作,尤其是当所处理的食品不经烹饪即可直接食用时。

  在医院里,标准的防御措施(例如,使用手套,摘去手套后洗手)足以防止CSD从隐孢子虫感染者传染给易感的HIV患者。但因污染物的传播可能,一些专家建议:HIV感染者特别是严重的免疫系统受损的病人,不可与CSD病人同处一室。

  预防疾病

  利福布丁或克拉霉素,在用于预防MAC时,发现有预防CSD的作用,但推荐作为治疗隐孢子虫病还缺少足够的研究资料的支持。

  预防复发

  尚无有效制剂预防CSD的复发。

  对特殊病人的建议

  儿童:尚缺少资料支持儿童配方奶使用中应注意预防CSD。但注意在准备婴儿配方奶的用水时,应该采用对成人饮用水一样的防御措施。

微孢子虫病

  预防暴露

  除保持个人卫生和勤洗手之外,无其他建议。

  预防疾病、预防复发

  尚无有效的预防性化疗方案。

结核

  预防暴露

  HIV感染者应知道一些行为和职业会增加暴露于结核的可能,其中包括卫生保健部门的雇员和志愿者。应当与医务人员咨询商量是否继续在这些场所工作,并根据以下因素决定,例如患者的特殊岗位、该社区结核患病率及在工作环境中对结核病的预防程度。

  预防疾病

  已确诊的HIV感染者,应先采用Mantoux法即用中等效力的纯化蛋白衍生物(PPD)作结核素皮内试验(TST)。不必常规评价其无反应性,但评价无反应性能帮助作出是否实施预防性治疗。

  所有测出TST阳性(硬结≥5mm)的HIV感染者必须拍X线胸片,并作临床体检,以除外活动性肺结核。HIV感染病人一旦出现结核病症状,无论TST结果如何,应立即拍X线胸片,并作临床评估。

  不论年龄大小,所有HIV感染者,只要TST阳性,即使无活动性结核,过去从未接受过活动性和潜伏性结核的治疗,均应按潜伏性结核治疗。药物应选用:异烟肼(isoniazid)每日1次或每周2次口服,共9个月;每日1次口服利福平(rifampin)或利福布汀(rifabutin)共4个月;采用利福平+吡嗪酰胺(pyrazinamide)或利福布汀+吡嗪酰胺共2个月。有报告称,非HIV感染者每日口服利福平及吡嗪酰胺2个月治疗潜伏性结核时,曾发生致死性和严重的肝损伤,因此,对于能完成其他治疗方式的HIV感染者最好不用吡嗪酰胺。

  因为HIV感染者有罹患周围性神经病的危险,如采用异烟肼治疗,最好与维生素B6合用。采用利福平或利福布汀之前,必须慎重考虑它们与蛋白酶抑制剂(PIS)及与非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTIS)的相互作用。当其他治疗药物均在服用时,直接观察性治疗应采用间断性剂量方案。

  所有HIV感染者,无论其TST结果,年龄大小或以前是否接受过治疗,只要他们亲密接触有传染可能的结核患者,在除外活动性结核的诊断后,均应按潜伏性结核进行治疗。

  当CD4+细胞计数降低时,TST的可靠性也随之降低。但对首次TST检查为阴性的来自结核传染高危地区的HIV感染者,其后每年需重复进行TST。对于首次皮内试验阴性,HAART后免疫功能有所恢复(例如CD4+细胞计数增至>200/μl)者,医师也应考虑重复TST试验。除证实结核感染外,对于TST转阳的HIV感染者的出现,医务人员应警惕有近期发生结核传播的可能的存在,应迅速报告公共卫生官员以便找出传播来源。对HIV感染者禁忌实施卡介苗(BCG)接种,因为这有可能造成播散型疾病。

  预防复发

  在结核病人成功地接受治疗方案后,无须再进行长期抑制疗法。

  特殊情况

  药物互相作用:利福平能引起蛋白酶抑制剂(PIs)及与非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTIs)的药物代谢,因此使药物更迅速地清除,从而导致多数这类抗逆转录病毒药品的浓度低于治疗水平。利福平不可与以下PIS及NNRTIS合用:安泼那韦(amprenavir),印地那韦(indinavir),罗平那韦(lopinavir)/利托那韦(ritonavir),那非那韦(nelfinavir),沙奎那韦(saquinavir)及地拉夫定(delavirdine)。但利福平可与利托那韦、利托那韦+沙奎那韦、艾发韦安(efavirenz)及有可能与奈韦拉平(nevirapine)合用。

  利福布汀可以作为利福平的替代药品,但是不应与PI硬胶体沙奎那韦或地拉夫定合用;因为支持资料有限,该药与地拉夫定软胶体合用时应当慎重。每日常用剂量一半的利福布汀(即每日剂量自300mg减至150mg)可与印地那韦、那非那韦或安泼那韦合用。采用常规1/4剂量(即150mg,隔日1次或1周3次)时,可与利托那韦、利托那韦+沙奎那韦或罗平那韦/利托那韦合用。若利福布汀单一与印地那韦合用,后者的剂量应从800mg/8小时增加到1000mg/8小时。药物动力学研究资料证实,加大剂量的利福布汀可与艾发韦安合用,其推荐剂量为每日450~600mg。利福布汀与奈韦拉平合用则无需调整剂量。

  儿童:HIV感染妇女所分娩的婴儿应在9~12月龄或更早些时候进行TST试验(5U-PPD),每年需重复试验≥1次。HIV感染婴儿的家庭成员具有TST阳性者必须确诊有否结核;接触过活动性结核病人的儿童,在除外活动性结核以后,无论TST结果如何,均必须予以预防治疗。

  妊娠妇女:HIV感染的妊娠妇女,如果其TST呈阳性或有接触活动性结核病人的历史,在除外活动性结核后,应推荐预防性化疗。给药前应拍X线胸片。拍片时应将腹部及盆腔覆以铅保护性围裙,以减少对胎儿或胚胎的放射。

  当HIV感染者从未暴露于耐药性结核菌时,选择的预防药物是日服或每周2次服用异烟肼。因考虑在妊娠的前3个月中药物导致胎儿畸形的可能性,医师可能会在3个月之后启用预防措施。为了降低神经毒性,异烟肼作为预防治疗时必须与维生素B6合用。

  在妊娠期使用利福平或利福布汀的资料更加有限,无对照的研究证据未提出利福平会造成不良的妊娠结果。在妊娠的前3个月,不要采用吡嗪酰胺,因为尚不清楚该药对胎儿有无影响。

播散型鸟型分枝杆菌(MAC)感染

  预防暴露

  鸟型分枝杆菌(MAC)在环境中常见(如食品及水中),对其预防感染尚无成熟的建议。

  预防疾病

  开始一级预防:若HIV感染的成人及青少年的CD4+细胞计数<50/μl,就应当接受对播散型MAC症的预防性化疗。首选药剂是克拉霉素(clarithromycin)或阿奇霉素(azithromycin)。

  克拉霉素+利福布汀并不比单用克拉霉素更有效,其不良反应比任何一种单一用药的发生率均更高,故二药不应合用。

  阿奇霉素与利福布汀合用比单用阿奇霉素更为有效,但是合用的费用增大,不良反应增加,发生药物相互作用的可能增大,但生存率与单独使用阿奇霉素几乎没有差异,因而不支持其常规合用。

  假使病人不能耐受克拉霉素或阿奇霉素,代替品为利福布汀,但是利福布汀所致的药物相互反应使它很难使用。在预防MAC感染中决定使用何种药品的主要依据应为耐受性、药费及药物相互作用。特别要注意与PIs及NNRTIs的相互作用。在开始预防以前,为病人作临床评估,或做MAC血培养以除外播散型MAC感染。因为使用利福布汀治疗活动性结核时会引起利福平抗药性,所以在采用利福布汀前必须除外活动性结核。

  虽然,在呼吸道或胃肠道检出MAC菌落可以预测播散型MAC感染的发生,但尚缺少研究数据来证实克拉霉素、阿奇霉素、利福布汀或其它药物,对在这些部位发现MAC菌落而血培养阴性的病人的预防效果如何。因此,尚不推荐常规筛查呼吸或消化道中的MAC菌落。

  终止一级预防:成人或青少年患者经HAART治疗CD4+细胞计数>100/μl持续≥3个月时,即可终止MAC一级预防。2项大型随机安慰剂对照试验及随访数据证实,病人停用后罹患MAC感染可能很小。

  再度启用一级预防:当CD4+细胞数降至<50/μl~100/μl时,应再次施行一级预防措施。

  预防复发

  合并了播散型MAC感染的成人或青少年HIV患者必须要终身接受二级预防,除非他们经HAART治疗后,免疫功能重新恢复。除了有确凿的临床及试验室检测证据证明,患者存在对大环内酯类药物的抗药性,否则推荐药物为大环内酯类药(克拉霉素或阿奇霉素)与乙胺丁醇(ethambutol)合用,加或不加利福布汀均可。治疗MAC感染采用克拉霉素的剂量:与500mg,一日2次相比,1000mg,一日2次所致死亡率要高得多,所以不可用大剂量方案。在治疗MAC感染中,发现氯法齐明(clofazimine)存在不良转归,因而不应使用。

  终止二级预防:当患者完成MAC感染治疗≥12个月后,临床再未出现MAC感染症状及体征,且经HAART治疗后CD4+计数>100/μl延续≥6个月,这种情况下,MAC感染的复发危险较低,可以终止二级预防。在终止治疗前最好做一次MAC的血培养,以证实疾病并未处于活动期。

  再次启用二级预防:当CD4+细胞数降至<100/μl时,应再次启用二级预防措施。

  特殊情况

  药物相互作用:利福布汀不应给正在使用某些PIs及与NNRTIs治疗的病人服用,因其复杂的药物相互作用还未明确。(见结核预防的药物相互作用部分)。PIs能增高克拉霉素的水平,但如何调整二者的剂量尚无成熟建议。Efavirenz能促进克拉霉素的代谢,结果使克拉霉素的血清浓度降低,14-OH克拉霉素(一种活动的克拉霉素的代谢产物)浓度增高。这种反应使克拉霉素降低了预防效应力。阿奇霉素的药物动力学不受细胞色素P450的影响,故与PIs及NNRTIs合用是安全的,没有担心的药物相互作用。

  儿童:<13岁的、具有严重的免疫抑制的HIV感染儿童,易患播散型MAC感染。这些高危儿童可根据下述的CD4+计数阈值给予预防措施:

  (1)儿童年龄≥6岁,CD4+计数<50/μl;

  (2)2~6岁,CD4+计数<70/μl;

  (3)1~2岁,CD4+计数<500/μl;

  (4)<12个月,CD4+计数<750/μl。

  针对儿童常用的预防药剂也是克拉霉素及阿奇霉素。两种药的儿童用口服悬混液制剂在美国市场均有出售。在美国市场上没有适合儿科的利福布汀的液体剂型。患过播散型MAC感染的儿童需要终生接受二级预防。有关经HAART治疗CD4+T细胞数增高后停止MAC感染预防的安全性尚无研究结论。

  妊娠妇女:同样需要预防性化疗,但一些医务人员倾向于在妊娠过了3个月后再行启用。动物实验和无对照的研究证据提示,阿奇霉素可供选择。对利福布汀的经验有限。克拉霉素则因动物实验出现致畸胎作用,故于临床上应予慎用。至于二级预防的常用药品为阿奇霉素+乙胺丁醇。

细菌性呼吸道感染

  预防暴露

  因为肺炎链球菌及流感嗜血杆菌在人群常见,尚无有效的方法减少对这些细菌的暴露。

  预防疾病

  成年及青少年的HIV感染者CD4+T细胞计数≥200/μl者,在近5年中未接种疫苗的,则应给予一次性单剂23价肺炎球菌多糖疫苗(PPV)。

  一项在非洲进行的关于肺炎球菌疫苗的随机、安慰剂对照试验却显示了反常的结果:在接种疫苗的人群中,肺炎患者反而有所增加。但多项在美国进行的观察性试验并没有确定接种疫苗与增加肺炎患病的危险有关,并且确认了接种疫苗的益处。多数HIV专家认为,在美国肺炎球菌疫苗的益处要大于它的危险。

  CD4+细胞计数<200/μl的患者也应考虑接种疫苗,尽管临床上还未证实它的有效性。如果患者首次进行疫苗接种时,CD4+细胞计数<200/μl,经HAART治疗后,CD4+细胞计数>200/μl,应考虑对其再次接种。由于耐药(包括对SMZ-TMP、大环内酯类和β内酰胺类药物的耐药)的肺炎链球菌株所引起的严重感染不断增多,接种疫苗显得更为重要。

  初次肺炎球菌疫苗接种的免疫保护期尚不明。可考虑间隔一段时间后重复接种;对非HIV感染者建议的间隔时间为5年,可能也同样适用于HIV感染者。但尚无资料证明重复接种的临床益处。

  成人中b型流感嗜血杆菌(Hib)感染率较低,所以通常不建议给成人接种Hib疫苗。如前所述,为预防卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)每日服用的SMZ-TMP同时可减少细菌性呼吸道感染的发病。但是,目的不明地使用SMZ-TMP(并非为预防PCP或其他特殊的原因),则会促使产生对该药的耐药菌株。因此,不应单为预防细菌性呼吸道感染而使用SMZ-TMP。同样,为了预防鸟型分支杆菌群MAC感染所采用的每日服用克拉霉素(clarithromycin)及每周服用一次的阿奇霉素(azithromycin)对细菌性呼吸道感染也有预防效应,然而单独预防该病时不要应用这些药。

  HIV疾病本身以及药物治疗均可导致中性粒细胞减少,从而增加了细菌感染的危险,其中也包括肺炎。对此,为恢复中性粒细胞数,可以停用有骨髓抑制作用的药物或使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)。

  预防复发

  对反复复发严重的细菌性呼吸道感染的HIV感染者可以进行预防性化疗。为预防PCP采用的SMZ-TMP和为预防MAC采用的克拉霉素或阿奇霉素,可以同时对敏感肺炎菌株有预防作用。但在单独为预防细菌性呼吸道感染复发时,应谨慎用药,应注意耐药菌株的产生和药物毒性。

  特殊情况

  儿童:根据免疫咨询委员会(ACIP)和美国儿科协会(AAP)的指南,小于5岁的HIV感染儿童应接种肺炎球菌和b型流感嗜血杆菌联合疫苗(PCV);大于2岁的儿童还应接种23价PPV。第二次接种23价PPV的间隔,对≤10岁的儿童是3~5年;对大于10岁的儿童为5年。

  为了预防低丙种球蛋白血症(IgG<400mg/dl)的HIV感染儿童受到严重的细菌感染,应当使用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)。呼吸道合胞病毒(RSV)IVIG(750mg/kg体重),而非RSV单克隆抗体,可以在RSV流行季节替代IVIG,提供广谱的抗感染保护。

  预防严重的反复的细菌性呼吸道感染,可以考虑使用抗生素,但应警惕耐药菌株的形成。对于已有严重的反复感染的HIV感染儿童,以及在接受SMZ-TMP或其他抗生素但是仍然表现出复发性严重感染的儿童,均可以考虑给予IVIG。

  妊娠妇女:在过去5年未曾进行免疫接种的HIV感染妊娠妇女,可以考虑接种肺炎球菌疫苗。在未怀孕的成年妇女中发现,接种疫苗会引起一过性HIV复制的增强。这种一过性的病毒血症是否会增加围产期HIV传染的危险,尚不明确。出于此种考虑,在可能的情况下,医务人员可先为预防围产期HIV传播而启动HAART,再进行疫苗接种。

细菌性肠道感染

  预防暴露

  食品:医务人员应告知HIV感染者勿食生蛋或未煮熟的蛋,包括一些可能含有生蛋的食品;生的或未煮熟的家禽、肉类和海鲜(特别是生的贝壳类);未消毒的奶制品、果汁以及生豆芽等。充分煮熟的禽肉类温度应达到82.2℃,而红肉应达到73.9℃。如果不愿使用温度计,将肉类煮得粉红色完全消失后再食用也很安全。

  医务人员应告知HIV感染者,避免多种食物的交叉污染。不要让未煮熟的肉及肉汁接触其他食品。接触了不熟食物的手、切菜板、台面、刀及其他器皿必须彻底清洗。

  医务人员应告知HIV感染者,虽然李斯特杆菌病的发病率比较低,但是在免疫系统严重受损的HIV患者中会出现相当高的重症发病率。HIV感染者可采取下列防御措施:1)勿食软奶酪,可食其他种类奶酪和酸奶;2)剩余食品或即食食品(如热狗)必须加热至冒热气后方可进食;3)熟食店所购食物必须加热至冒热气后才能食用;4)勿饮生奶或未经消毒的奶或奶制品,不要吃含有未消毒奶或奶制品的食物。

  宠物:HIV感染者饲养宠物应注意以下几项:不要饲养6个月以下的动物;不要接近任何患有腹泻的动物,对患有腹泻的动物,应找兽医做其粪便检查,有否隐孢子虫、沙门菌或弯曲菌(Campylobacter);在抚摸宠物后及饭前均应洗手;不要接触宠物粪便;不要接近爬行动物以及小鸡、小鸭,因为它们均有传播沙门菌的危险。

  旅行:对于有免疫缺陷的HIV感染者,到发展中国家旅游时,食源和水源性感染的可能性会大为增高。要避免摄入被污染的饮食,包括生的蔬菜及水果、生的或未煮熟的海鲜或肉类、自来水、用自来水冻成的冰块、未消毒的奶及奶制品以及街头小贩所售食品。充分蒸过的热食、自己剥皮的水果、瓶装饮料、热茶和咖啡、啤酒、葡萄酒以及经过1分钟滚沸的水均可放心食用。碘化或氯化处理的水不如煮沸的水安全,但在无条件煮沸时,也可使用这些方法。

  预防疾病

  对普通旅游者,不建议预防性使用抗生素。但对于HIV感染的旅游者,根据免疫抑制程度及旅游地区和时间长短,可以考虑应用抗生素预防,选用药品为氟喹诺酮类(例如环丙沙星500mg每日2次)。对于儿童、孕妇和已采用SMZ-TMP预防卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)的患者,可用SMZ-TMP,它对旅行者腹泻可以起到一定的保护作用。

  预防用药应在旅行出发前开始。如出现严重的旅行者腹泻则按经验用药(例如环丙沙星500mg每日2次,用3~7天)。18岁以下儿童及妊娠妇女忌用氟喹诺酮类药物,可考虑以其他药品代替。当腹泻严重,经验治疗失败时,大便见血,伴有寒战或有脱水体征时,应找医师诊治。轻度腹泻可用抗蠕动剂(如洛派丁胺loperamide),若症状持续且超过48小时者,应停用之。对于高热或便血的患者禁用此类药物。

  有人建议对HIV感染已合并沙门菌胃肠炎者,可用抗生素以预防病菌向肠道外播散。可选用环丙沙星750mg每日2次,用14天。但尚无对照研究证明这种治疗的益处。

  预防复发

  合并沙门菌败血症的HIV感染者需要长期治疗以防止复发。对敏感菌,环丙沙星为首选药物。合并沙门菌及志贺菌病的HIV感染者的家庭成员均应视为持续无症状带菌者(沙门菌及志贺菌),要指导他们遵守严格的卫生措施或用抗生素治疗,从而避免对HIV感染者的重复传染。

  特殊情况

  儿童:HIV感染儿童不要接触宠物粪便,在抚弄宠物后,饭前均需有大人监督洗手。接触过HIV的、<3个月的婴儿和所有免疫缺陷严重的HIV感染儿童应接受沙门菌胃肠炎的治疗,以避免该类菌属向肠外播散。选用药品包括SMZ-TMP、氨苄西林、头孢噻肟(cefotaxime)或氯霉素;要慎用氟喹诺酮类药,此类药仅用于无替代药品时。合并沙门菌败血症的HIV感染儿童必须长期接受预防复发的治疗,首选药品为SMZ-TMP,氨苄西林及氯霉素可用于敏感菌株。儿童忌用抗蠕动药。

  妊娠妇女:HIV感染的妊娠妇女必须注意李斯特杆菌病,因为妊娠及HIV感染均会增加李斯特杆菌感染的危险。在妊娠期,沙门菌向肠外蔓延的结果可使胎盘及羊水感染,进而导致流产,这与单核细胞增多性李斯特杆菌感染的情形相似。所以合并沙门菌胃肠炎的孕妇应当接受治疗,所选药品包括氨苄西林、头孢氨噻、头孢曲松(ceftriaxone)或SMZ-TMP。孕妇忌用氟喹诺酮类药。SMZ-TMP可能对旅行者腹泻提供一定的保护作用。

巴尔通体病

  预防暴露

  具有严重免疫抑制的HIV感染者通常易感染由猫传播的巴尔通体菌,从而导致严重的疾病。这些病人应注意养猫的潜在危险性。应养大于1岁的健康猫;避免与猫嬉闹而被抓伤;与猫有关的伤口必须立即清洗;避免让猫舐HIV感染者的伤口或切口;应为猫除虱。尚未证实需要对宠物做常规的巴尔通体血培养或血清检测。

  预防疾病

  尚无资料支持巴尔通体相关疾病的预防性化疗。

  预防复发

  巴尔通体病经初期预防治疗后有时出现复发或再度感染。治疗复发虽无成熟建议,但可考虑长期采用红霉素及多西环素加以抑制。

  特殊情况

  儿童:应当向严重免疫缺损的HIV感染儿童的父母和照管人说明养猫的危险。

  妊娠妇女:倘若需要长期抑制巴尔通体菌时,可用红霉素。妊娠妇女忌用四环素。

念珠菌病

  预防暴露

  念珠菌属常见于黏膜及皮肤表面。没有方法减少对此菌的暴露。

  预防疾病

  前瞻性对照试验结果显示,严重的HIV感染者接受氟康唑(fluconazole)治疗可以减少口咽、食管及阴道黏膜的念珠菌及隐球菌感染的危险。然而不必常规预防性使用氟康唑,因为该药对急性发作疗效好,黏膜念珠菌病的病死率很低,常规预防性使用可能产生耐药株和造成药物相互作用,而且费用较高。

  预防复发

  综上所述,一些HIV专家们也建议不要对复发性口咽部及外阴阴道念珠菌症进行长期预防。倘若复发症状严重而且频频发作,可考虑口服吡咯(azole)类药,如氟康唑或伊曲康唑(itraconazole)溶液。关于影响选用药物的因素有:感染的复发对患者的健康及生活质量的影响、对其他真菌感染预防的必要性、费用、药物毒性、药物相互作用以及对念珠菌或其他真菌产生耐药性的可能。尤其是对CD4+细胞计数<100/μl的患者,长时间应用全身吸收的吡咯类药,产生耐药性的危险增大。对经历过多次发作的食管念珠菌感染的成人或青少年,应考虑长期抑制治疗,采用日服氟康唑100~200mg即可。但长时间服用时,应注意产生耐吡咯菌株的可能。

  特殊情况

  儿童:对HIV感染的婴儿不必实施念珠菌病的一级预防。对重度复发性皮肤黏膜以及食管念珠菌感染的婴儿应采用系统吡咯类药进行抑制治疗。

  妊娠妇女:对妊娠妇女采用系统抗真菌药品的临床经验不多。有4例因长期子宫内暴露于氟康唑而导致婴儿的头面部及骨骼畸形的报道。另外,动物实验证明,伊曲康唑有胚胎毒性并能致畸胎。一般认为系统性使用其他吡咯类药(如酮康唑)也会发生同样致畸危险。所以孕期不应采用全身吸收的吡咯类药对口咽、食管或阴道念珠菌病作预防性化疗;已使用吡咯类药品的HIV感染的妊娠妇女应立即停药;正在接受吡咯治疗的HIV感染的妇女应采用有效的避孕措施。

隐球菌病


  预防暴露

  HIV感染者无法完全避免对新型隐球菌的暴露。尚无证据显示:接触鸽子粪便会增高患隐球菌病的危险。

  预防疾病

  不必为无症状的病人常规作血清隐球菌抗原检测,因为检测结果对临床的指导意义不大。前瞻性对照组研究证明氟康唑与伊曲康唑能减低晚期HIV病人的隐球菌病发病率。然而,大多数HIV专家建议,不必常规用抗真菌药来预防隐球菌病,因为隐球菌病的发病率不高,生存率未因使用抗真菌药而增高,并有产生药物相互反应及抗真菌药耐药性的可能,且费用昂贵。当决定是否预防隐球菌病时,应当同时考虑到对其他真菌感染(如念珠菌病,组织胞浆菌病或球孢子菌病)的预防或抑制性治疗。对CD4+<50/μl的病人可采用氟康唑100~200mg/d的治疗方案。

  预防复发

  除了经HAART治疗后免疫系统功能恢复者,患者在完成治疗隐球菌病的初始疗程后,要给以长期的抑制治疗。在预防复发方面,氟康唑是理想的药品,效力优于伊曲康唑。

  终止二级预防:当患者成功的结束了治疗隐球菌病的初始疗程后,对于临床上既无症状又无体征,经HAART治疗后CD4+>100~200/μl持续≥6个月的成年及青少年患者,隐球菌病的复发危险不大。但目前研究的病例数还较少。根据这些观察以及更广泛的有关终止晚期HIV患者其他机会性感染的二级预防的安全性方面的资料,尽管有复发的可能,但终止这些病人的长期抑制治疗是合理的。有的专家建议给患者作一次腰穿以确定脑脊液培养阴性后,再行停药;另一些专家认为没有此种必要。

  再启用二级预防:当CD4+减少到100~200/μl时,需重新启动二级预防。

  特殊情况

  儿童:这方面尚缺少研究资料,但有一次隐球菌病发作之后,应当采用氟康唑进行终生抑制治疗。

  妊娠妇女:妊娠期不要用氟康唑及伊曲康唑进行预防性治疗,因为隐球菌病发病率较低,对非妊娠的成年妇女并无针对隐球菌病的一级预防建议,且这些药物有致畸胎的可能。如患者在接受一级预防的同时受孕,并有意保存胎儿,必须停止一级预防。对于接受隐球菌病二级预防的HIV感染的妊娠妇女,选择药物时,应考虑子宫内胎儿长时间暴露于氟康唑会导致头面部及骨骼畸形。假使CD4+细胞维持在>100~200/μl,符合上面提到的停用二级预防标准时,应及时停用。对还需要二级预防的患者,可采用两性霉素B,该药亦可用于孕期前三个月。所有因治疗隐球菌病而接受吡咯类药物治疗的HIV感染妇女,应采用有效的节育措施。

组织胞浆菌病

  预防暴露

  尽管在组织胞浆菌病流行区居住或拜访的HIV感染者不可能完全避免暴露于荚膜组织胞浆菌,CD4+<200/μl的患者应当避免下述容易引起暴露危险的行为:易产生尘土的接触土表的工作,清理满布粪便的鸡舍,在鸟栖息处之下扬起灰尘,清理、改装或拆毁旧居以及探查岩洞等。

  预防疾病

  在组织胞浆菌病流行区,不必进行常规组织胞浆菌素的皮试及抗原抗体的血清测试,因均无助于疾病的预测。前瞻性随机对照实验结果说明:伊曲康唑可以降低生活在流行地区的后期HIV感染者的组织胞浆菌病的发病率,但存活率未见降低。CD4+<100/μl、由于职业原因而处于高危环境或所在社区是高发流行区(≥10例/100病人年)的HIV感染者,应采用伊曲康唑进行预防。

  预防复发

  此类病人在完成首次治疗后,应采用伊曲康唑200mg每日两次进行终身抑制治疗。

  终止二级预防:当接受二级预防的患者经HAART后CD4+细胞增加至>100/μl,全身性真菌症的复发危险低,但因研究的病人数目有限,不能据此建议停用二级预防。

  特殊情况

  儿童:因为儿童原发性组织胞浆菌病容易引起播散型感染,所以在急性发作后应当继以终身抑制治疗。

  妊娠妇女:因为动物实验证实,伊曲康唑具有胚胎毒性及致畸性,所以对妊娠妇女不应针对组织胞浆菌病采用一级预防。需要对HIV孕妇实施二级预防时,还应考虑到子宫内胎儿长时间暴露于氟康唑会导致头面部及骨骼畸形。对于这些患者应选用两性霉素B,主要在妊娠头3个月使用。对于经HAART后CD4+保持>100/μl的患者,尤其在孕期头三个月,应考虑停用吡咯类药物预防。所有因治疗组织胞浆菌病接受吡咯类药物治疗的HIV感染妇女,应采用有效的节育措施。

球孢子菌病

  预防暴露

  尽管在球孢子菌病流行区居住或拜访的HIV感染者不可能完全避免暴露于球孢子菌,但应尽力避免增加暴露危险的活动,例如在盖房挖坑的工地上或沙尘暴中,过分地暴露于扬起的灰土。

  预防疾病

  在球孢子菌流行区不必常规做球孢子菌素皮试,因其无助于疾病的预测。流行区内,血清试验阳性者的活动性传染危险增高,但常规血清测定没有必要实施。不建议对居住在球孢子菌流行区的HIV感染者进行一级预防。

  预防复发

  患者进行球孢子菌病的首次治疗后,应给以终生的抑制治疗,用药方案为:日服氟康唑400mg或伊曲康唑200mg每日两次。如合并有脑膜病变时,应请专科医师会诊。

  终止二级预防:当接受二级预防的患者经HAART后CD4+增加至>100/μl,全身性真菌病的复发危险低,但因研究的病人数目有限,尚不能据此建议停用二级预防。

  特殊情况

  儿童:尚无关于HIV感染儿童的球孢子菌病的专门资料。可以考虑在一次急性球孢子菌病发作后,采用终生的抑制治疗。

  妊娠妇女:HIV感染妇女,在接受针对球孢子菌病长期维持治疗的同时如发现妊娠,在选择药物治疗时,应当考虑氟康唑及伊曲康唑致畸胎的可能性。对于这些病人应选用两性霉素B,尤其是在妊娠头三个月中。对于经HAART后CD4+细胞计数保持>100/μl的患者,尤其在孕期头三月,应考虑停用吡咯类药物预防。所有因治疗球孢子菌病而接受吡咯类药物治疗的HIV感染妇女,都应采用有效的节育措施。

巨细胞病毒病(CMV)


  预防暴露

  对属于CMV血清阳性发生率低的HIV感染的人群,应测试其CMV抗体。这部分人群包括那些未接触过同性恋男性或未使用共同注射毒品的HIV感染者。必须告知HIV感染的成年及青少年:CMV可以存在于精液、宫颈分泌物和唾液中;性接触时必须使用乳胶安全套,以降低暴露于CMV及其他性传播的病原体的危险。

  应告知身为父母或在儿童托管机构照管儿童的HIV感染的成年或青少年,他们感染CMV的危险更高。同样,HIV感染的儿童的父母及照看者也应知道,他们的孩子在这些场所感染CMV的危险更高。最佳的卫生措施(如洗手)可降低CMV感染的危险。

  血清CMV阴性的HIV暴露的婴儿、HIV感染的儿童、青少年和成年人,在非急诊情况下需要输血时,只能输CMV抗体阴性的或减少白细胞的血细胞制品。

  预防疾病

  血清CMV阳性的和CD4+细胞计数<50/μl的HIV感染成年及青少年,可以采用口服更昔洛韦(ganciclovir)作预防性治疗。在决定是否启用预防治疗前,应注意到以下问题:更昔洛韦可能导致中性粒细胞减少和贫血;关于其效应有种种相互抵触的报道;不能提高存活率;会出现对更昔洛韦耐药的CMV以及药价等问题。阿昔洛韦(acyclovir)无预防CMV的作用;不建议使用伐西洛韦(valacyclovir)是因为,曾在使用伐西洛韦预防艾滋病病人CMV时,出现无法解释的死亡增多的趋势。预防重症CMV病的首要方法是对该病早期表现的认知。应向病人介绍有关的知识,使他们能及早发现CMV视网膜炎。应让病人了解眼中悬浮物不断增加的临床意义,教给他们用简单的方法经常测试自己的视力(例如阅读报纸)。有的专家建议:

  CD4+细胞<50/μl的患者应经常请眼科医师作眼底镜检查。

  预防复发

  现有的抗病毒药如更昔洛韦、膦甲酸(foscarnet)、cidofovir或fomivirsen均不能治愈CMV病。建议在初步治疗后,继以终生的二级预防,除非在HAART后恢复了免疫功能。随机对照的临床研究显示,有效的长期抑制CMV的疗法有:口服和肠外给予更昔洛韦、肠外给膦甲酸、肠外联合给予更昔洛韦和膦甲酸、肠外给cidofovir以及专为治疗视网膜炎所采用的眼内给更昔洛韦或反复玻璃体内注射fomivirsen。

  虽然尚无已发表的大型研究资料,但FDA已批准将口服valganciclovir应用于急性期治疗及维持性治疗。无对照的系列研究报告,采用玻璃体内反复注射更昔洛韦、膦甲酸及cidofovir可作为有效的CMV视网膜炎的二级预防。单用眼内治疗对对侧眼及其他系统器官没有保护作用,一般均与口服更昔洛韦合用。应请专科医师会诊以确定CMV病二级预防方案。对于视网膜炎的病人,应与眼科医师共同研究,应考虑视网膜病损的解剖部位、对侧眼的视力、病人的免疫学及病毒学状况以及HAART对病人的疗效。

  终止二级预防:多病例系列研究报道显示,对于合并CMV视网膜炎的成人或青少年病人,当其CD4+细胞在HAART治疗后呈现持久的(≥6个月)增高(>100~150/μl)时,终止二级预防是安全的。该患者群在>30~95周内无视网膜炎复发,而在HAART治疗前,只要停止CMV治疗,≤6~8周内视网膜炎就会复发。他们的血浆HIVRNA水平变化很大,这说明CD4+细胞计数是CMV感染后免疫恢复的最重要指标。在决定是否停止CMV治疗前应与眼科医师会诊,应考虑以下因素:CD4+细胞增加的幅度及持续的时间,视网膜病损的解剖位置,对侧眼的视力以及眼科常规观察的可行性。所有停止CMV治疗的病人均应继续进行定期的眼科随诊,以便及早发现CMV复发及免疫重建性色素层炎(immune reconstitution uveitis)。

  再次启用二级预防:当患者停用抗CMV的维持治疗,CD4+细胞降低至<50/μl时,CMV视网膜炎会复发。因此,当CD4+细胞降到<100~150/μl时,必须再次启用二级预防。

  特殊情况

  儿童:专家建议:所有感染或暴露于HIV的婴儿,在出生时或出生后早期即应进行CMV尿培养,以确认有否先天性CMV感染。另外,对CMV血清学阴性及尿培养阴性的重度免疫抑制的儿童,应考虑从一岁开始,每年进行一次CMV抗体检测。年度检测可早期检出罹患获得性CMV感染的儿童,并有利于筛检视网膜炎。

  合并CMV感染又重度免疫抑制的HIV感染儿童,每4~6月由眼科医师做扩瞳视网膜检查是有益的。应向年龄较大的儿童讲解眼中悬浮物不断增加的临床意义。

  合并CMV感染又重度免疫抑制(CD4+细胞<50/μl)的儿童,可采用口服更昔洛韦作为一级预防,因其能减少CMV的溢出。已CMV感染的儿童必须终身接受预防复发的治疗。尚缺少实验根据来把握停用二级预防的时机。

  妊娠妇女:一级预防的适应证与未妊娠者相同。妊娠时的药品选用需与妇科专家会诊后,按具体情况予以对待。

单纯性疱疹病毒病(HSV)

  预防暴露

  HIV感染者于每次性交时,必须采用乳胶避孕套以减小暴露于HSV及其他性传播病原体的危险。患生殖器或口唇疱疹者,应避免性接触。

  预防疾病

  不建议在暴露于HIV后或在潜伏感染者中采用抗病毒预防治疗。

  预防复发

  因为HSV病可以完全治愈,所以不必应用阿昔洛韦进行长期维持治疗。然而,对于频繁严重复发的患者可以采用每日口服阿昔洛韦(acyclovir)或泛希洛韦(famciclovir)进行抑制治疗;也可使用伐希洛韦(valacyclovir)。静注膦甲酸(foscarnet)或cidofovir可以用于对阿昔洛韦耐药的HSV分离株,该株一般对更昔洛韦也有耐药性。

  特殊情况

  儿童:对儿童的一、二级预防与成人的防治相同。

  妊娠妇女:有的专家建议,在妊娠期间采用口服阿昔洛韦的方法防治新生儿的疱疹传染,但尚存有争议。对于频繁复发严重性生殖器HSV症者,可用阿昔洛韦防治新生儿的疱疹传染。尚无阿昔洛韦对妊娠有不良影响的报道。

水痘-带状疱疹病毒病(VZV)

  预防暴露

  HIV感染的儿童及成人中对VZV易感者(即从未患过水痘或带状疱疹或血清VZV呈阴性者),应避免接触水痘或带状疱疹患者。易感的HIV感染者的家人,特别是儿童,假使他们从未患过水痘并且HIV血清阴性时,则需接种VZV疫苗,以避免把VZV传染给易感的HIV感染者。

  预防疾病

  有关对HIV感染的成人实施水痘疫苗接种的安全性及有效性的研究资料有限,尚无成熟建议。为了预防水痘,对VZV易感的HIV感染的儿童及成人,必须在其与水痘或带状疱疹患者有近距离接触后的96小时之内,给以水痘-带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)。关于在HIV感染的儿童及成人中对易感者采用阿昔洛韦(acyclovir)预防水痘的做法缺乏试验资料。对于带状疱疹尚无有效的预防措施。

  预防复发

  尚无药物可预防HIV感染者带状疱疹的复发。

  特殊情况

  儿童:对于无症状、无免疫抑制的HIV感染的儿童,应当在≥12~15个月龄时,接种减毒水痘活疫苗,而对其他HIV感染的儿童不能进行此类接种,否则有可能引起播散型病毒感染。

  妊娠妇女:VZV易感的HIV感染的孕妇应在暴露于VZV后的96个小时之内接受VZIG。假如孕妇已采用口服阿昔洛韦预防,应予VZV血清学检测,如果其血清VZV为阳性,则应及时停用该药。

人类疱疹病毒(HIV)8感染(卡波济肉瘤相关性疱疹病毒病)


  预防暴露

  同时感染HIV及HHV-8的病人有患卡波济肉瘤(KS)的危险。临床观察证明HIV病人血清出现HHV-8抗体阳性时会加速KS的恶化,因而避免感染HHV-8对HIV感染者很重要。

  HHV-8传染一般通过3条途径:经口(病毒可感染口腔上皮细胞;一项研究证明深度接吻可导致HHV-8传播);经精液(但HHV-8在精液中的检出率低于唾液中的检出率);通过共用注射针头经血液传染。必须告知患者,与很可能感染HHV-8者(KS患者或HIV感染者)深度接吻或性交会导致感染KS病原体。HIV感染者应在每次性行为中使用安全套。必须告知使用注射器注射毒品的HIV感染者,即使同为HIV感染者也不要共用注射器,因为这样有可能导致感染HHV-8或其他血源性致病原。

  预防疾病

  因为临床上还未建立HHV-8的血清学检测方法,所以目前还没有关于这方面的建议。但是AIDS患者为治疗CMV视网膜炎而接受更昔洛韦(ganciclovir)或膦甲酸(foscarnet)时,其KS的发病率很低。体外实验显示,上述二药及西多福韦(cidofovir)可抑制HHV-8的复制。但临床应用的效力尚未确认,所以还不能推荐常规使用。抑制HIV复制的强效抗逆转录病毒药物的联合使用,可以降低HIV感染者的KS发病率,所以应考虑对所有适合的病人使用此种治疗。

  预防复发

  HIV感染合并KS的患者接受抗逆转录病毒药物时,得以抑制HIV复制,进而可能防止KS的进展或新肉瘤的产生,故可以考虑适用于所有KS患者。

  特殊情况

  儿童:有文献报告,在HHV-8感染的流行区,HHV-8可经母婴传播;可在儿童之间可通过唾液横向传染。但对于后者尚无有效预防的方法。

人乳头瘤病毒(HPV)感染

  预防暴露

  HIV感染者每次性交时,均需使用乳胶安全套以防止性传播的病原体,但安全套能降低HPV传染危险的证据尚不充足。

  预防疾病

  HIV感染妇女与HPV相关的生殖器上皮癌

  问诊获得完整的HIV感染妇女的宫颈病史,其后应做盆腔检查及巴氏(Pap)涂片。根据健康政策和研究部的建议:在确诊HIV感染后的第一年应做两次Pap涂片;如果涂片正常,以后每年作一次;如果异常,则按美国国家癌症研究所建议的《处理异常宫颈细胞学结果的临时指南》操作:

  Pap涂片为意义不明确的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)时,可选择不同的处理,依据是ASCUS是否提示肿瘤的发生。当怀疑排除或当病理专家认为是反应性过程时,可采用Pap涂片跟踪随访,无需阴道镜检查。在两年内每4~6个月复查一次Pap涂片,直到连续3次阴性为止。假如2年内再出现一次ASCUS阳性,即需做阴道镜检查。

  对不怀疑为肿瘤的ASCUS诊断合并重度炎症的妇女,应确定是否存在感染。如确诊为特定的感染,应在2~3个月治疗后复查。如ASCUS诊断提示肿瘤的发生,即按低度鳞状上皮内病损(LSIL)来处理。如ASCUS诊断结果高度怀疑肿瘤,需加阴道镜检查。

  对于LSIL患者的处理有不同选择:有些临床医师每4~6个月作Pap涂片,假如出现多次涂片异常,应作阴道镜检查及活检;另一选择是作阴道镜检查及对外宫颈异常部位进行活检。如细胞学诊断为高度鳞状上皮内病损(HSILs)或鳞状细胞癌时,必须作阴道镜检查及活检。对于HAART治疗中的妇女也可援用上述原则处理。

  HIV感染的男性同性恋和女性中的HPV相关性肛门上皮内肿瘤和肛癌

  多项研究结果表明,HPV阳性的同性恋男性与HPV感染的女性有高度危险罹患HSILs,并有增高的患肛癌的危险。根据这个事实及最近一项的费用-效益分析显示,筛查和治疗肛门HSILs具有临床效益。HIV感染的女性和同性恋男性的细胞学筛查可能是有效的预防措施。但推荐这一措施的实施尚需进一步研究的支持。

  预防复发

  经过对鳞状上皮内病损及宫颈癌进行传统治疗后,其复发率在HIV感染的妇女中有所增加。病人必须进行频繁的细胞学筛查,必要时要做阴道镜检查以监控复发的可能。最近一项研究结果显示,HIV感染妇女采用小剂量的阴道内5-氟尿嘧啶(2g每周2次,共用6个月)治疗HISLs,降低了短期内复发的危险及其复发的恶性程度,但这项结果尚不足以作为推荐的治疗方法。

  特殊情况

  妊娠妇女:不推荐妊娠妇女阴道内使用5-氟尿嘧啶来预防细胞分化不良。

丙型肝炎病毒(HCV)感染

  预防暴露

  在美国,传染HCV的主要途径是注射毒品的使用。它是一个复杂的行为问题,医务人员应仔细评估患者改变这种行为的意愿,并鼓励、教育及支持他们恢复正常生活。应告诫注射毒品的患者:

  停止注射毒品;

  参加并完成戒毒治疗,包括预防再次吸毒的计划。

  假若他们继续注射毒品,就应告诫他们:

  不可反复使用或共用注射器、针头、冲洗水或配药工具;如果重复使用,必须用漂白粉水清洗工具后再用;

  仅使用来自可靠来源(药店或注射器交换处)的消毒注射器;

  用消毒(如煮沸)的水配制药品;如不可能时,使用来自可靠来源的干净的水(如新鲜自来水);

  使用新的或消毒的容器(如煮锅)及新的滤过物(如棉花)来配制药品;

  注射前先用新的酒精棉签擦拭皮肤;

  用过一次的注射器,应予妥善处理。

  应告诫欲行纹身和人体穿刺者,此过程有传染血源性感染的危险,没有消毒的用具或消毒措施(如洗手、戴乳胶手套及消毒皮肤)不完善时将促成传染。此外,应告知患者不要共用牙具、剃须刀或其它个人用具,以降低血源感染的危险。

  虽然HCV经性传播的可能不大,但对所有HIV感染者应鼓励进行安全的性行为,建议使用乳胶避孕套以减少疾病传播。

  预防疾病

  所有HIV感染者均应筛查HCV感染,因为一些HIV感染者(如使用注射毒品者以及合并血友病者)罹患HCV感染及其相关疾病的危险增加,而且对HCV临床状况的掌握对HIV感染者的治疗也很重要(如对肝功能数据增高的解释与处理)。筛查方法应采用特许的检测血内HCV抗体(抗HCV)的酶免疫法(EIAs)。抗HCV阳性时,应采用附加方法进一步证实,如重组免疫印迹分析(recombinant immunoblot assay,RIBA)或逆转录-聚合酶链反应(RT-PRC)技术以检出HCV-RNA。抗体阴性但其它慢性肝病指标(为原因不明的肝酶值增高)阳性或怀疑有HCV感染时,可以检测其血中的HCV-RNA。

  同时有HIV及HCV感染的患者不可大量饮酒。谨慎的做法是完全戒酒,因为尚不清楚偶尔饮酒,例如每日<340g啤酒或<10g酒精,是否能增高HCV感染者的肝硬化发病率。

  慢性HCV的患者应接种甲型肝炎疫苗,原因是(1)此类病人患暴发型甲型肝炎的危险增加;(2)甲肝疫苗对HIV感染者很安全;(3)尽管疫苗在晚期HIV感染者中的免疫原性有所减弱,但有66%~75%的患者仍可以产生保护性抗体。因一般筛查人群(例如>40岁的人群)甲肝病毒抗体的检出率约>30%,故建议在接种前筛查甲肝病毒的总抗体(IgG和IgM),这样可节省费用。当患者对乙型肝炎有易感性时,也应接种疫苗。

  与单纯HCV感染者相比,同时感染HIV及HCV者会在更短的时间内就罹患HCV相关性肝病,因此应注意评估其慢性肝病的临床状况并予以治疗。资料尚不足以证明HCV的治疗可以安全地用于同时感染HCV及HIV的病人。因为还没有治疗同时感染HCV及HIV的最佳方法,而且一些HIV感染者会出现一些使治疗变得复杂的情况(例如抑郁症),应就此进行临床试验研究,或请对治疗HCV及HIV同时感染有经验的医师进行会诊。

  一些研究显示,同时感染HCV及HIV者出现抗逆转录病毒药物相关性肝酶值增高的几率增加;这种情况下不必修改治疗方案。因此,对同时感染HCV及HIV者的肝酶值应小心复查,但不必停止HAART。另外,同时感染HCV及HIV者开始HAART治疗时可发生类似原有肝病加重的炎性反应。在此情况下,需加强监测肝功能的变化。

  预防复发

  如果在治疗HCV期间,HCV-RNA转阴,而且在停止HCV治疗后6个月仍维持阴性,>90%的非HIV感染者将可维持HCV-RNA阴性>5年,并伴有肝组织学上的改善。对于同时感染HCV及HIV者,这种疗效的持久性以及对维持疗法的需求尚不清楚。

  特殊情况

  儿童:与单纯感染HCV的母亲相比,同时感染HIV及HCV的母亲将HCV传染给孩子的机会更大,所以对同时感染HIV及HCV的母亲所生子女应做HCV检测。因为母亲的HCV抗体在孩子体内可持续存在≤18个月,所以儿童的HCV检测应在2岁以后。假如需要更早进行诊断,可在1月龄后采用RT-PRC检测HCV-RNA,此后还需重复。同时感染HIV及HCV的母亲所生婴儿的HCV平均发病率约为15%(范围:5%~36%)。关于儿童HCV感染的自然病程以及慢性HCV的治疗方面的研究资料尚不足。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
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